五、從把脈談到中醫(yī)的診斷問題
朋友們：
許多畫家塑造中醫(yī)的形象時(shí)，總是采取中醫(yī)把脈時(shí)這一題材。尤其是很多群眾在識(shí)別醫(yī)生是中醫(yī)或是西醫(yī)時(shí)，首先就看這位醫(yī)生會(huì)不會(huì)把脈。甚至有些群眾不肯講述自己的病情，要中醫(yī)從把脈中完全解決診斷問題，如果講對(duì)了，就樂意接受治療，如果醫(yī)生遲疑一下，或多問兩句，病人就以為這位醫(yī)生不高明，對(duì)他懷疑或喪失信心。在中醫(yī)自己呢，確也有極少數(shù)的人不要病人講病情，單從把脈斷病，以為非如此就不能表現(xiàn)自己的本領(lǐng)。
由于把脈在病人和醫(yī)生之閉，有著那么高的地位，而把脈又不像其它診察方法一樣具體、形象，所見有些朋友在學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)，往往為這一問題所苦惱，甚至廢然而退，喪失了學(xué)習(xí)的信心。
把脈是不是神秘不可捉摸，難以理解呢？它是否可代替全部診察方法呢？在這次通信中我們就著重談?wù)勥@個(gè)問題吧。
首先我們肯定把脈并不是什么神秘、難以理解的一件事。一個(gè)正常的人，他的脈搏每分鐘該跳幾次，它的壓力大小,它沖激脈管壁的幅度和強(qiáng)度等等，都有它一定的規(guī)律，一定的”常數(shù)”，如果全身或某一部分發(fā)生病變時(shí)，這種規(guī)律，就會(huì)遭到擾亂或破壞，這是可以理解的。古人根據(jù)無數(shù)的臨床實(shí)踐，把病理性的脈搏歸納為二十多種，雖然其中有一些確有”心中了了，指下雖明”的情況，但基本精神則在于掌握脈的”至數(shù)”(即每分鐘跳多少次)，脈位的高、低，脈狀的大、小、
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長、短、曲、直，脈勢(shì)的有力、無力、流利、不流利這幾點(diǎn)。
從至數(shù)方面說，一般以一呼一吸四至為”平脈”(即平常無病的脈)。如果超過此數(shù)，則稱為”數(shù)脈”(數(shù)音速)，不足此數(shù)則稱為”遲脈”。數(shù)脈一般應(yīng)屬于”熱證”，遲脈－般應(yīng)屬于”寒證”，前者表示全身或局部機(jī)能的亢進(jìn)，后者表示全身或局部機(jī)能的衰退，這是很合理的。
從脈位高低說，中醫(yī)以輕輕下指．脈搏卻躍然指上的情況為”浮脈”。以重按才可能摸到的情況為”沉脈”。浮脈一般認(rèn)為病理生理的傾向集中在體表，屬于”表證”。沉脈－般則認(rèn)為病理生理的傾向集中在體內(nèi)，屬于”里證”。這也沒有什么不可解之處。
從脈狀大小方面說，脈波在指頭下幅度大，即稱為大脈，幅度小即為脈小或細(xì)脈。一般認(rèn)為前者屬”氣虛”，后者屬于”血虛”。
從脈勢(shì)的有力無力方面說，有力的即屬于”實(shí)證”，無力的即屬于”虛證”，至于怎樣是氣虛、血虛、實(shí)證、虛證，以后我們還要談到，這里暫不多提。
總起來說,中醫(yī)的脈名雖多，都可以歸納在以上幾個(gè)范疇之內(nèi)。如芤、滑、洪脈可歸到浮脈類，伏脈、濡脈可歸到沉脈類，緩、微、濡脈可歸到遲脈類，弦、緊、實(shí)脈可歸到數(shù)脈類等。而脈的形狀又須和脈勢(shì)相結(jié)合，同一脈形，有力、無力所反映的病態(tài)，是有很大出入的。如浮脈有力主風(fēng)，無力主虛。沉脈有力主食積，無力主氣。遲脈有力主疼痛，無力主冷。數(shù)脈有力主熱，無力主瘡等。
當(dāng)然，具體的病人脈象，大多不是孤立存在的，而是二種或二種以上脈形同時(shí)發(fā)現(xiàn)的。這種情況中醫(yī)稱為”相兼”，更能說明病癥的性質(zhì)。
在把脈里面有兩個(gè)問題是使人懷疑的：第一個(gè)問題是以脈
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的部位分配臟腑的問題，如所謂”左：心、小腸、肝、膽、腎；右：肺、大腸、脾、胃、命”，這是中醫(yī)脈學(xué)最受人攻擊的地方。古代也有部分名醫(yī)對(duì)這個(gè)問題提出異議，但畢竟同意的人占多數(shù)。個(gè)人對(duì)這方面實(shí)際體會(huì)不多，采取保留和存疑的態(tài)度。第二個(gè)問題是專以某種脈形來推斷所患系何種疾病問題。脈訣書上對(duì)這方面記載頗多，執(zhí)業(yè)醫(yī)生亦多以此作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但反對(duì)這種說法的人頗不少。以脈只二十幾種，病是千變?nèi)f化的，那能以少數(shù)脈形來統(tǒng)括無數(shù)的疾病呢?比較合理的說法是以脈象來觀察疾病的性質(zhì)、傾向性，如前面所說的”浮脈主表、沉脈主理、數(shù)脈主熱、遲脈主寒”等等，這是古今中醫(yī)所－致公認(rèn)的，也是相當(dāng)正確的。
我們說把脈可以觀察疾病的性質(zhì)、傾向性，并不等于說除把脈外，其它一切診察方法都用不上，相反，我們強(qiáng)調(diào)”四診”－望色、望舌苔、聞聲、問病史、問自覺癥狀及切脈應(yīng)該密切結(jié)合起來，這才是科學(xué)的實(shí)事求是態(tài)度。
這里舉一個(gè)例子來銳明四診結(jié)合的重要性。
有那么一天，你的診察室理突然有一陣呻吟聲，你從聲音中判斷出這是一個(gè)比較重的病號(hào)，于是你主動(dòng)的離開座位、向那個(gè)正在呻吟的病人那邊走去．你看到這個(gè)病人面色潮紅，眼結(jié)膜有些充血，你腦子理開始考慮這個(gè)病人是在害急性發(fā)熱病吧？果然病人回答你說：他這兩天來高燒、頭痛、全身骨節(jié)也有酸痛，胃口不好等等。這時(shí)擺在你面前的問題首先是：這種高熱頭痛是”表證”呢？還是”里證”呢？于是你再問發(fā)熱時(shí)是否兼有惡寒？并把脈看看脈浮不浮，看看舌苔是薄白還是焦黃？如果兼有惡寒、脈浮、舌薄白，你大致已可肯定這是”表證發(fā)熱”了。如果肯定了”表證發(fā)熱”，那么第二個(gè)問題就是”表虛”呢？還是”表實(shí)”呢？
這時(shí)你就必然又要追問病人出汗的情況，并用手摸觸皮膚
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看看是否沾手？如果病人發(fā)熱、惡寒、不出汗，那你又進(jìn)一步可以肯定”表實(shí)證”了。
在表虛、表實(shí)的問題弄清楚了之后，接到而來的第三個(gè)問題是”偏寒” ”偏熱”的問題，你知道：這理的”寒”、”熱”不是指癥侯的發(fā)熱、惡寒，而是概括了整個(gè)病理生理頃向的綜合語言，偏寒的口不作渴、鼻塞、流清涕、小便清利，偏熱的口渴、鼻中如有火氣沖出，鼻涕濃厚、痰色黃、小便深黃等，這些你從問診方面會(huì)得到解答。
像這樣的病例，應(yīng)用四診，我看完全必要，雖道單用把脈會(huì)此四診并用更能觀察病情嗎？如果說應(yīng)用四診的醫(yī)生不如單用把脈的醫(yī)生”高明”，那我也寧愿作個(gè)”不高明”的醫(yī)生好，這樣我才覺得是心安理得的。
中醫(yī)有關(guān)四診方法的專書很多，我這里不打算一一介紹，我只想就四診的總的目標(biāo)問題插上幾句。
大家知道：中醫(yī)的診斷和西醫(yī)不同，西醫(yī)的診斷在于明確病名，病名一經(jīng)確定，處理方針大致就能決定了；中醫(yī)呢，即使同一病名(指經(jīng)過科學(xué)方法確定的病名而言)，也不能完全使用相同的處理方針。因?yàn)橹嗅t(yī)另有一套系統(tǒng)，診斷的目標(biāo)并不重在病名，認(rèn)為病名只是枝節(jié)問題。
中醫(yī)的診斷的目標(biāo)是什么呢？我以為主要有三點(diǎn)：
(一)確定病因。同一病因會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，但是只要原因消除，不同的癥狀也就會(huì)隨著消失的。所以中醫(yī)認(rèn)為”見癥治癥”是－種舍本逐末的笨拙方法，是不能解決實(shí)際問題的，中醫(yī)的病因?qū)W說雖然并非盡善盡美，但正如我們?cè)诘谒拇瓮ㄐ胖兴f：中醫(yī)學(xué)術(shù)是一整套的，目前還不能拆散，拆散了就會(huì)牛頭不對(duì)馬嘴。學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷知識(shí)，首先就要掌握這些內(nèi)容，不但要熟悉某一病因單獨(dú)出現(xiàn)的具體情況，而且還應(yīng)該熟悉若干種病因糾纏在一起的情況，如果學(xué)中醫(yī)診斷而不去了解
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病因，那就會(huì)走很多冤枉路的。
(二)確定疾病侵襲人體的處所。同一病因，在侵襲不同的臟腑時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀，它的危害程度也隨之而不同。比如說，我們從病人的許多材料中判斷了病人所患系”熱”邪，但五臟六腑都可以受熱邪的侵犯，究竟心熱呢，肝熱呢？脾熱呢？或者其他臟腑受熱呢？病所不同，用藥就有所選擇，因此學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷，不能不熟悉它的解剖生理、病因病理的有關(guān)知識(shí)。
(三)確定疾病的”傾向性”或類型。所謂”傾向性”或類型是指邪正在斗爭(zhēng)過程中具有發(fā)展方向意義的特點(diǎn)。古代醫(yī)學(xué)家從許多病理生理材料中，總結(jié)出具有普遍和典型的”八綱”－陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)－作為疾病傾向的綜合概括。同一病因、病所，但由于主觀條件不同，它既可倒向”左”的－面而為興奮狀態(tài)，也可見倒向”右”的－面而為抑制狀態(tài)。不掌握它的傾向性，那就不能確定對(duì)它應(yīng)該”褒”好還是”貶”好。比如說：”風(fēng)邪襲肺”的診斷出來了，照理病因(風(fēng)邪)、病所(肺)的問題都解決了，但它究竟是”虛證”呢？還是”實(shí)證”呢？虛則應(yīng)褒，實(shí)則應(yīng)貶，這是兩個(gè)不同的方向，是絲毫不能合糊的；再說：這種”風(fēng)邪襲肺”不會(huì)永遠(yuǎn)停留在某一點(diǎn)上，而是不斷發(fā)展變化的。葉天士曾說：”溫邪熱變最速”，也有人說：”走馬看傷寒”，它既可以留戀在”表”，也可以化熱入”里”，既可以邪盛正衰，亦可見邪正俱實(shí)或正勝邪衰。這理機(jī)動(dòng)性很大，如果不從”動(dòng)”的眼光去觀察，只知道固執(zhí)某一點(diǎn)，是會(huì)摔跤的。
有許多人很奇怪中醫(yī)為什么對(duì)同一疾病，天天要換方子，他們希望一個(gè)方子能廣泛適應(yīng)同一疾病的任何過程，這種愿望是好的，但如果能從”動(dòng)”的眼光來了解這一問題，就可能會(huì)改變這種想法而同意中醫(yī)的見解了。
朋友們：我們?cè)谇懊鎺状瓮ㄐ胖?，所談的都屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)范圍，以后我們就要談?wù)勁R床醫(yī)學(xué)方面的問題了。
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