胡希恕方證辨證說略
1.胡希恕辨證體系框架
辨六經(jīng)，析八綱，再辨證，后選方，此即胡先生的辨證體系框架。六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并于此基礎(chǔ)上即可制定施治的準(zhǔn)則，不過，若說臨床實(shí)際應(yīng)用，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。臨證有無療效，決定于方證對(duì)應(yīng)與否。執(zhí)一法，不如守一方，這是充分認(rèn)識(shí)到《傷寒論》的方證辨證重要性的概括。方證是《傷寒論》的精華，《傷寒論》中有以方名證的范例，如第34、101條“桂枝證”“柴胡證”等。從仲景六經(jīng)病中同一經(jīng)下的不同方證也可證明：方證較之證型更為直接、更為深入，且具有定性、定量的性質(zhì)。如太陽(yáng)病，即使得知是風(fēng)寒、風(fēng)熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風(fēng)寒或風(fēng)熱，都可能在人體產(chǎn)生或熱或寒，或虛或?qū)?，或表或里的癥狀，分析癥狀所應(yīng)歸屬的方證，才能明確當(dāng)用方藥。若發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩，則宜用桂枝湯；若無汗身體疼痛，脈緊而喘者，則宜用麻黃湯。這些方劑，雖都屬太陽(yáng)病的發(fā)汗劑，但各有其固定的適應(yīng)證，若用得不恰當(dāng)，不但無益，反而有害。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里(含半表半里在內(nèi))陰陽(yáng)，當(dāng)然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無隱情。八綱雖為辨證的基礎(chǔ)，但辨證宜從六經(jīng)始，《傷寒論》以六經(jīng)分篇就是這個(gè)道理。六經(jīng)辨證不只限于傷寒，乃是辨萬病之總綱，而臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證只不過是六經(jīng)辨證的擴(kuò)展與延伸。不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，還是六經(jīng)、八綱辨證，最終都要落實(shí)在方證上。因此胡先生認(rèn)為方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，更是辨證的尖端，值得我們進(jìn)一步挖掘與探究。
2． 胡希恕方證辨證實(shí)踐舉例
病例 丁某，男，36歲，病案號(hào)169559。初診日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三個(gè)月。三月前因長(zhǎng)途旅行乘火車，吃燒雞喝啤酒，不久出現(xiàn)腹痛腰痛，痛如刀割，陣陣發(fā)作。初發(fā)作時(shí)喝水則腹脹而無小便，后發(fā)作時(shí)飲水有少量小便而尿道劇痛。到醫(yī)院檢查：尿紅血球滿視野。
用抗生素等治療無效?，F(xiàn)右腰痛，尿粉紅色，大便干，舌苔黃褐少津，脈左弦細(xì)，右沉細(xì)。中醫(yī)診斷：淋證(膀胱濕熱)。予豬苓湯加大黃、生薏米：豬苓9g，茯苓9g，澤瀉12g，滑石15g，阿膠9g，生薏米30g，大黃2g。1日1劑。
二診日期8月19日。上藥服3劑，腰痛不明顯而顯酸沉，尿痛不明顯而少腹兩側(cè)酸重，大便不暢。予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味：柴胡12g，黃芩9g，天花粉18g，生牡蠣15g，桂枝9g，干姜6g，白芍藥12g，當(dāng)歸9g，川芎9g，茯苓9g，蒼術(shù)9g，澤瀉12g，生薏米30g，炙甘草6g，桑寄生30g。1日1劑。
三診日期8月25日。上藥服6劑，諸癥已，但行膀胱鏡檢查及拍x線片后，確診右輸尿管有結(jié)石。又出現(xiàn)尿道刺痛，予8月16日方加金錢草60g。1日1劑。
四診日期8月30日。上藥服2劑后即出現(xiàn)尿道劇痛，排尿困難，見血塊、黏液，不久排出黃豆大結(jié)石，而后尿道通暢。
本例初診時(shí)，屬濕熱下注，可視為本證，用豬苓湯加生薏米利濕清熱，可視為正治。又因右側(cè)腰痛，為瘀血證，可視為兼證，故加少量大黃以活血祛瘀。二診時(shí)痛不明顯，而腰酸明顯，為邪退正虛，證屬血虛水盛，可視為變證，故與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味。當(dāng)行膀胱鏡檢查后，又出現(xiàn)尿道刺痛時(shí)，顯現(xiàn)濕熱下注之證，故又用豬苓湯加金錢草，使尿結(jié)石排出，諸癥皆已。
本例與其說是辨證、辨病、辨癥的典范，不如說是方證辨證的最佳注解。
3． 方證辨證的價(jià)值
劉渡舟 先生曾指出：“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵”。黃煌 也曾感慨地說：“方證識(shí)別、藥證識(shí)別，它樸實(shí)而具體，是中醫(yī)辨證論治的基本單位。”陳易新等在研究證實(shí)質(zhì)中亦談到，“癥”是“證”與“病”的具體表現(xiàn)，而且是研究“證”與“病”的一個(gè)很好的切人點(diǎn)。對(duì)于癥的更精細(xì)更深入的研究不僅有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，還是“證”實(shí)質(zhì)研究的一個(gè)重要途徑。同時(shí)還指出，“證”是機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)性，不同反應(yīng)性的個(gè)體在罹患同一疾病時(shí)不僅表現(xiàn)不盡相同，而且對(duì)藥物的反應(yīng)性也不同，即同一藥物，治療某病不同的證型的個(gè)體，會(huì)產(chǎn)生不同療效。中醫(yī)有“以方測(cè)證”的方法，通過“方”的作用部位和機(jī)理的研究，有助于“證”的研究。
雖然病、證分離于癥是一種進(jìn)步，但無視癥狀卻是更大的退步。同一疾病而個(gè)體的突出癥狀可有不同，這可能就是證的內(nèi)在差異。從某種意義上講，辨病辨證的過程，也是辨癥的過程。同是氣虛證，由于病、癥不同，臨床用藥自然有別。中醫(yī)在應(yīng)用降糖藥的過程中，同時(shí)需要辨證選藥與辨癥選藥，如：熱者黃連，渴者烏梅。若出現(xiàn)兼癥、兼病時(shí)，更需要方證的辨別，如：“下消”選六味，合并中風(fēng)則選脈絡(luò)寧。
周繼旨 認(rèn)為，中醫(yī)在思維模式上確實(shí)是汲取了易理的重“三”崇“中”的思維精髓，通過具體闡釋為可供實(shí)際操作的醫(yī)學(xué)理論框架，即“三陽(yáng)”“三陰”學(xué)說，具有極其重要的理論意義。王小平-6 的“藏腑關(guān)系系統(tǒng)說”以及張其成 ‘二三思維模型”也為我們進(jìn)行從癥識(shí)病、從癥認(rèn)證的研究提供了理論上的支持，并為方證相對(duì)論的研究打開了新的視野。所以說方證結(jié)合是辨證辨病的最終實(shí)現(xiàn)者及最后的落腳點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)生存的核心是臨床療效，藥物是否對(duì)證(癥、病)，則是所有環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐與理論構(gòu)架必須依托于診、治之橋梁——方證結(jié)合。這也是我們紀(jì)念胡希恕先生方證辨證學(xué)術(shù)思想的目的與意義。
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