兼弱，因為脈浮弱，脈浮而兼弱，弱者陰虛，熱發(fā)。這提到一個陰弱，陰何以弱，是因為陽盛，陰何以弱，陽盛也。陽何以盛，是風(fēng)入于衛(wèi)，助衛(wèi)而盛也。這個陽浮陰弱之所以見于脈，是必以汗解而驅(qū)邪出衛(wèi)，則陽不盛不浮，陽邪既平，則陰亦不弱矣.也就是說陽邪平了，陰也就不弱了。這條同樣強(qiáng)調(diào)的是太陽病外證未解，但這條說出了脈象，這個脈是浮熱的，當(dāng)以汗解宜桂枝湯。
看下一條，第五七條，傷寒發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。提要，指出太陽傷寒發(fā)汗后，余邪未盡，仍宜汗法。下面解釋一下。先看前人的解釋，尤在涇是這樣說的：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，非舊邪去而新邪復(fù)乘也，乃余邪未盡，復(fù)集為病耳，脈浮數(shù)者，邪氣在表之證故可更發(fā)其汗，以去其邪。但以已汗復(fù)汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法，此仲景隨時變易之妙也，這是尤在涇的解釋。這個意思是說，太陽傷寒以麻黃發(fā)汗以后，如果是脈靜身和，就是表邪已解，病證向愈。但是汗解后半日，半日是大概的數(shù)，不是我們說的6個鐘頭。這個脈靜身和，病證已經(jīng)趨于向愈，但是過半天以后，又出現(xiàn)煩懣不舒，這時脈是浮數(shù)的，這是余邪未盡，雖然用麻黃湯發(fā)汗去邪，但邪大半已去，剩下點殘余沒有去除干凈，我們叫做余邪在表未盡，而余邪在表未盡，就應(yīng)當(dāng)用桂枝湯，再發(fā)其汗。為什么要用桂枝湯，由于前已發(fā)汗（因為寒傷發(fā)汗，指的桂枝湯是應(yīng)當(dāng)發(fā)汗以后的，前面已經(jīng)發(fā)汗了），這時用桂枝湯輕發(fā)其汗，而不用麻黃發(fā)汗峻劑，用桂枝湯輕發(fā)其汗的意思是使汗出邪氣而不傷正，也就是剩余的殘兵敗將不值得用麻黃這個發(fā)汗峻劑，為什么不值得用麻黃，一是剩余外邪本身就是殘兵敗將了，再一已經(jīng)發(fā)過汗了，再發(fā)汗過多過重的話，汗本身是傷正傷陽的。所以在這仲景提出，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
這條有點值得玩的地方，玩的在什么地方？我們看桂枝湯證，涉及到脈的浮數(shù)的，在這條里涉及到。我們看：半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，我們前面講了太陽中風(fēng)是脈浮緩的，太陽傷寒是脈浮緊的，但是沒有提到脈浮數(shù)。在這個條文里面講浮數(shù)是寒傷經(jīng)寒以后，余邪在表未盡，而出現(xiàn)的脈的浮數(shù)，但我們在臨床當(dāng)中，經(jīng)常碰到的是太陽中風(fēng)證，它來的時候就已經(jīng)是浮數(shù)脈了，我們辨太陽中風(fēng)，我們以前講的這幾條，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，這是太陽中風(fēng)證，但你摸他的脈，已經(jīng)是浮數(shù)脈了。那么我們在碰到這種情況的時候，病人過來說感冒了，你問他，頭痛呀、發(fā)熱呀、汗出呀、惡風(fēng)呀，這個證狀他都有，你摸他的脈，他是浮數(shù)的脈，這個時候，桂枝湯能不能用？因為這個條文是傷寒發(fā)汗以后，半日許復(fù)煩出現(xiàn)的脈浮數(shù)，但是臨床上這人沒有用藥的情況下，來的時候是非常典型的太陽中風(fēng)證，但是摸脈，脈浮數(shù)的，這時可不可以用桂枝湯？回答當(dāng)然是可以的。但是以前的注家在這都沒有涉及到我剛才說的這個問題。
太陽中風(fēng)會不會直接出現(xiàn)發(fā)熱？我們說，也是可以的。因為什么？因為風(fēng)性數(shù)，散行而數(shù)變。風(fēng)邪，出入表里莫測，久占則寒熱由以，（其實真假抵乎無常？），標(biāo)本先后緩急難定。這是風(fēng)邪致病的一個特點。
四九條：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。
一三四、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。
太陽病，脈浮而動數(shù)是表未解。我們結(jié)合49條和134條，再看57條，脈浮數(shù)者，就是一個表未解，那么解表用什么？還是用桂枝湯。所以這條值得玩味的地方，我們在工作中，因為來就診的人，有的人是剛剛一中風(fēng)，剛覺得不舒服就來了，有的是上學(xué)上班呀，不能當(dāng)時就診，可能是中風(fēng)半天或一天才去就診的，在那時已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱了，數(shù)則為熱嗎，他的脈象是個浮數(shù)的脈，這時我們能不能用桂枝湯？當(dāng)然是可以用的，因為他就是一個太陽中風(fēng)證，出現(xiàn)一個脈的浮數(shù)的時候，當(dāng)然是可以用桂枝湯的，這是57條它值得玩的地方。
說到這，我們再說點別的東西。在以前中醫(yī)著作當(dāng)中，提到發(fā)熱，這個發(fā)熱，從西醫(yī)進(jìn)入我國以后呢，它有個體溫，現(xiàn)在體溫表幾乎家家必備，那么中醫(yī)提到的發(fā)熱惡寒和體溫之間的關(guān)系是什么？它應(yīng)該是有這么幾種關(guān)系：第一個關(guān)系，是體溫增高感覺發(fā)熱，這種情況是太陽中風(fēng)證時可以見到，但是比較典型的是陽明病的時候，感覺到很熱，一試表，體溫上去了，這是感覺熱，體溫同時也是升高的。第二種關(guān)系，是感覺熱，但體溫不高。這在外感病和內(nèi)傷雜病當(dāng)中都可以見到，這種情況在內(nèi)傷雜病當(dāng)中見的比較多。比如說，腎陰不足，腎陰虛的那種煩熱，還有更年期的燥熱，感覺熱，但試體溫是不高，但是在外感病當(dāng)中也可以見到。第三種情況，極度惡寒，體溫可以高也可以不高。外感病當(dāng)中，一般的時候惡寒都伴有體溫的升高，不管高多少，比如37度1，37度3，這樣他也感覺惡寒，這是一般時候惡寒，都伴有體溫的升高。但是極度惡寒的時候，體溫可以高也可以不高，這個見于比如太陽傷寒證，就是麻黃證的時候，有的惡寒很重，甚至有的打起哆嗦來了，那時你給他試體溫，他到39度或40度。象麻黃證，往往惡寒越重，體溫越高。 麻黃證的時候有的惡寒很重，甚至有的都打起哆嗦來了，在那個時侯那，你給他試表，他可能體溫就很高，到39度，39度多，到40度，象麻黃證往往他的惡寒越重體溫增的越高，這是麻黃癥。但是，像這個少陰的寒化證，實際上也感覺惡寒,有的惡寒也比較重，但這個時侯你給他試表體溫是不高的。還有這個少陰熱化證這個豬苓湯證、黃連阿膠湯證雖然也感覺到惡寒但是體溫也是不高的，所以我們就不能拿體溫表試這個體溫去和我們中醫(yī)發(fā)熱去直接的去做對應(yīng)的，就說這個的問題，不能說一試表這人38度他是發(fā)燒的，但是這個發(fā)燒是不是就是我們中醫(yī)說的這個熱，這是不一定的，我們剛才說的這三種情況其實就是為了說明體溫升高不一定代表中醫(yī)的發(fā)熱。
四四、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。
這條的提要是太陽病宜汗忌下的原則，太陽病適宜發(fā)汗，忌下。就是太陽病外證未解，病在表，當(dāng)以汗解，不可下也，病在里，并且已經(jīng)成實的時候這才當(dāng)攻下那，就是陽明府實證的時候才采用攻下的辦法，現(xiàn)在外證未解適宜桂枝湯，以汗解，禁用攻下之法，如果誤用攻下之法會引起邪氣內(nèi)陷，引起變證，所以告誡下之為逆。這是一個原則的說法。那么下之會引起什么，以后的條文會講到，比如說如果下太早了，引起結(jié)胸證，太陽傷寒誤下以后引起痞證，以后條文上都有詳細(xì)的說法。我們現(xiàn)在原則性的提法就是“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。”就知道太陽病宜汗忌下為其原則。
四五、太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂技湯。
這條它的提要是太陽病經(jīng)過汗、下以后，未成變證，病仍在表，當(dāng)解表。張璐這樣說“雖已下，而脈仍浮，表證未變者，當(dāng)急解其外也。”徐大椿說：“脈浮而下，此為誤下，下後乃浮，則邪不因誤下而陷入，仍在太陽，不得因已汗下而不復(fù)用桂枝也。”在我們臨床當(dāng)中往往辨證困難的時候也就是它的癥狀，尤其是他自己表述不清的時候，我們非常重要的一個手段就是脈象，看看他是不是浮脈，如果是浮脈就是病仍在表，張仲景條文的原文說的已經(jīng)很清楚了，太陽病不管是經(jīng)過發(fā)汗也好，下也好，脈浮，而病不愈，這時候知道病仍在表，解外則已，用桂枝湯，四四條和四五條這兩條都說的是太陽病下之為逆，我們知道太陽病當(dāng)用辛溫解表法，若用汗法后病證不解，當(dāng)綜合脈證分析，辨明原因，辨明病癥不愈的原因是什么 是病仍在表還是已經(jīng)發(fā)生傳變了，所謂發(fā)生傳變的，證一辨脈一辨，這是我們以前講的辨?zhèn)髋c不傳，如果說是沒發(fā)生傳變，那么病仍在表，既然在表者，汗法為正治，那么為什么汗法以后他還不愈，就是四五條說的“太陽病，先發(fā)汗不解”既然是在表的，用汗法是正治，那么用汗法他為什么不愈，這時候你要分辨他是不是病重藥輕的，象二四條說的是“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”象這一條肯定指的就是病重藥輕，邪氣盛，要刺風(fēng)池風(fēng)府，泄在經(jīng)之氣，然后服桂枝湯。我們要分析一下是不是病重藥清？是不是汗不得法？
上周四我們說桂枝湯一個重要的玩法就玩在具體應(yīng)用上面，為什么這樣說，桂枝湯證你辨證無誤，桂枝湯方子你開的也沒有問題，但是喝下去以后病不解，可能是你的汗不得法，就是沒有遵循使用桂枝湯應(yīng)當(dāng)遵循的那些東西，那么你要分析是汗不得法的話，你就規(guī)規(guī)矩矩的遵循桂枝湯的使用方法使用，適當(dāng)?shù)娜ズ轨钚埃允?？張仲景在這提到的這個“太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，”人們?yōu)槭裁闯霈F(xiàn)這種情況，先發(fā)汗，病沒好，那么他怎么想起來用下法，他為什么要用下法，在這個條文中指出的這個下法是下之為逆的，這個醫(yī)生他依據(jù)什么采用的下法，也就是這個條文值得玩味的地方，我們要辨它傳與不傳，如果沒傳，病仍在表，那么你要分析是不是病重藥輕，第二個是不是汗不得法，那么在這個時候你判定傳與不傳是非常重要的，這里就是他分析錯了，他以為已經(jīng)傳里化熱了，已經(jīng)成為陽明腑實證了，所以他才用下法，所以在這那就需要我們仔細(xì)的分辨，做出正確的判斷，方有執(zhí)注解這條時，這段是反復(fù)叮囑之意，就是太陽病不管它是誤汗或者誤下，表證不解，表脈猶現(xiàn)者，仍需治表此為定規(guī)不易之法，汗而病不解，太陽之證即在可解，下而脈仍浮，結(jié)胸、下痢諸變證未見可治也，自其人必？？強(qiáng)盛，故一再汗而再誤下，而本病本脈無毫發(fā)之變也，則唯有依從前之法，服桂枝湯，復(fù)以解表祛邪，此外無定法。這是方有執(zhí)在注解這段時說的話，這是反復(fù)叮囑的太陽病表證猶在，表脈猶在，仍需治表，我們在這條當(dāng)中理解，張仲景既然寫出這樣的東西，以張仲景功力的高深他肯定是他見過后者是他自己曾經(jīng)出現(xiàn)過不少的誤治，所以他在這以太陽汗不解而下之這個例子，我們應(yīng)當(dāng)理解成這是一個舉一反三，包含其他誤治法的。他只不過舉出一個誤下，在這個時侯辨?zhèn)髋c不傳是非常重要的，辨證這是首要的東西，我們以前在說其他問題時候說過，西醫(yī)他的優(yōu)勢是什么，是對病診斷的清楚，根據(jù)清楚的診斷他才能做出相應(yīng)的治療，那么我們中醫(yī)那，首先你辨證要辨得清楚，也就是，我們做醫(yī)生的你要不知道人家是什么病你給人瞎治什么呀，我們中醫(yī)可以不把他叫做病把它叫做辨證，那么你辨證都辨不清楚，你給他用這個用那個，用什么你的依據(jù)是什么？辨證是第一步，辨證認(rèn)證也可以把它叫辨病這是第一步的東西，只有你把證辨清楚了，你知道人家得的是什么病，你才可能做正確的治療，我們以前說過，目前中醫(yī)的現(xiàn)狀那就是搞這個中西醫(yī)結(jié)合以后，我們中醫(yī)自己不會辨證，雖然提還是這個提法，我們把中醫(yī)這個診斷的手段都給拋棄了，像這個色診那脈診那，這東西現(xiàn)在基本上都拋棄了，會色診的人沒有幾個，會脈診的人也沒有幾個，大部分走的都是西醫(yī)搞出一個什么病我們中醫(yī)搞幾個分型，然后去套公式的去用藥，這個起碼不是古代的中醫(yī)吧。
從四十四和四十五這兩條當(dāng)中，他的總的原則是什么，就是未傳入他經(jīng)之里還是治太陽之表，如果已犯本已兼表里，那么表證還在又已出現(xiàn)里證了那么表證也是需要治的，你再比如還沒有成為結(jié)胸證那么已治表從表發(fā)越而出，如果已經(jīng)成了結(jié)胸證或者已入下焦，或者已成 血證，或者已傳入陽明化熱或者轉(zhuǎn)入少陽，或者誤下以后做這個熱痢，出現(xiàn)這些個。如果是表證表脈還在，那么也應(yīng)當(dāng)是表里兼顧的，像這個我們在以后所講的條文當(dāng)中對這個講得是明明白白的，但是就從這兩條當(dāng)中我們切切實實的要體會到仔細(xì)辨證而求真。
本貼由網(wǎng)友勇敢的心，如岳，朝露整理完成初稿，大海之源校對發(fā)表。
聯(lián)系客服
