大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列：20090625
陽虛兼水氣證
大家晚上好！剛接到高天的短信，“突然關(guān)機，啟動失敗”，我們是不是等她一會？對電腦這個破玩意其實不光是我經(jīng)常被他欺負(fù)，像高天這樣的高手也經(jīng)常被它欺負(fù)。茯苓今天夠熱的吧？這個北京我看好像昨天實時監(jiān)測的好像到39.7度了。石家莊昨天到42.3度，今天白天石家莊是41度。明天應(yīng)該還是持續(xù)高熱。今年這個氣象，呵，高天真不容易今天終于爬上來了，咱們?nèi)A北真的變成全國的火爐了。過去是武漢最熱，現(xiàn)在華北、石家莊、北京、天津比武漢熱多了。這個高天掉下去...哦...高天已經(jīng)上來了。上來我們就開始吧！今天我們說陽虛兼水氣證。
上上個周四呢，我們說的是陽虛證，說了幾個證型。今天的陽虛兼水氣證不多，只有三條。在傷寒當(dāng)中啊，比較容易出問題的一個是水證，一個是血證。你看在水證當(dāng)中代表的方子像什么五苓散證。水證容易出問題的一個是水、一個是飲、一個是痰，它們之間的關(guān)系是容易犯糊涂的地方。我們說學(xué)中醫(yī)沒有捷徑可走，應(yīng)該把這個基礎(chǔ)的東西像這些個條文搞明白了，該記的都記住，然后如何去悟、如何去理解、如何在臨床當(dāng)中要用，那么才是你的事。在這些基礎(chǔ)都沒有學(xué)好的時候，這個真的不要著急著到臨床上去一試身手。我們現(xiàn)在開始說條文，高天把65條發(fā)上來。
一 茯苓桂枝甘草大棗湯
1 條文
六五、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
2 提要
心陽虛欲作奔豚的證治。
3 解釋
先看前人的解釋。成無己是這樣說的“汗者心之液。發(fā)汗后臍下悸者，心氣虛而腎氣發(fā)動也，腎之積名曰奔豚，發(fā)則從少腹上至心下，為腎氣逆，欲上凌心，今臍下悸為腎氣發(fā)動，故云欲作奔豚，與茯苓桂枝甘草大棗湯，以降腎氣。”
我們上上周的時候講過這個奔豚，這里就不重復(fù)了。腎之積名曰奔豚，這是難經(jīng)上面的。是把奔豚做為五積之一的腎積。成無己講的這個意思呢，就是腎氣乘心氣虛而要上逆，才發(fā)作的這個奔豚。意思就是說心在上位主火，心氣旺則震懾腎水不至泛濫。若發(fā)汗損傷心陽，心火衰則腎水無制，若水氣發(fā)動，氣從上腹上沖心胸至咽喉者，則為欲作奔豚，如117條之描述。今僅表現(xiàn)為臍下悸，是為水氣初動，故為欲作奔豚，為奔豚證的待發(fā)階段，誠如柯韻伯所言“臍下悸時，水氣尚在下焦，欲作奔豚之兆而未發(fā)也”。
其實說的時候挺麻煩，真的意思比較簡單的。就是發(fā)汗損傷心陽，心陽衰則腎水無治，腎水沒有心火制約它呢，它就要到處瞎跑，到處去鬧事。這是我們上上次提到要理解中醫(yī)的氣，我們在上次說過。這個水液就是一氣的，一氣就是混沌狀態(tài)，一氣又分陰陽，分為陽氣陰氣。陰氣陽氣呢又分為三陰和三陽，同時呢這種陰陽之氣呢，它又用這種五行之氣，用五行的生克制化來解釋這種氣。我們在理解臟腑、六經(jīng)的時候一定要特別理解氣的意思。我們上次說過各臟有各臟之氣，心屬火腎屬水，水在五行的生克上面是克制火的，一旦火弱之后那么水就顯得相對的強了，水過克打破正常的生克制化的關(guān)系，出現(xiàn)一種“相乘“的過克狀態(tài)。心陽虛腎水無制則上逆，這點就好理解了。同時我們在上次說中風(fēng)的時候我們以后要提到的，尤其要提到的真中風(fēng)的時候，這個對于氣的理解就非常必要了。這個解釋其實很簡單。就是一個心陽虛腎水無制，導(dǎo)致的欲發(fā)奔豚。
4 治法和方藥
溫通心陽、化氣行水。
茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤 桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十五枚（擘） 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。
5 方義
首先是這個方子是茯苓排在第一位的，并且用的量比較大，用了半斤。桂枝是茯苓的一半，甘草是它的四分之一。重用茯苓的意思呢，就是說茯苓它本身有一個淡滲利水的作用，再有茯苓本身也有鎮(zhèn)靜安神的作用。在藥材的選用方面，我們知道茯苓是在松樹根下結(jié)的這種菌狀的東西，靠近樹皮的那塊發(fā)紅的，單獨取它叫做茯神，它養(yǎng)血安神寧心這個作用要比較強一些。但是茯苓也有一個養(yǎng)心安神的作用，所以在這里重用茯苓取它利水寧心，以治水邪上逆。因為這個病機就是腎水欲上逆凌心，用茯苓把這個腎水給排下去，不叫它上逆了。再一個它本身有養(yǎng)血寧心的作用。桂枝助心陽，炙甘草溫中補虛，大棗健脾。四藥合用培土治水，利水而不傷津，同時振奮心陽。在這個方子當(dāng)中呢，茯苓肯定是主藥。在煎煮上面，茯苓本身先煎兼的時間長一點，利水的作用更強一點。這個方義就這樣。
6 玩法
講117條的時候玩法沒說，現(xiàn)在說一下。
①跟117條的比較
117條呢是寒自針處入，寒水乘虛而上犯心胸而引發(fā)奔豚。故治當(dāng)灸其核赤處各一壯。同時用桂枝加桂溫通心陽，心陽盛則寒水自降。本條為心陽虛，腎水欲乘，初動而未完全發(fā)作。故用桂枝溫通心陽以固上，重用茯苓利水釜底抽薪而瀉下。
②三個奔豚方的比較
傷寒和金匱上面一共有三個方子是治奔豚的，我們說了桂枝加桂湯，今天說了茯苓桂枝甘草大棗湯，還有一個方子叫奔豚湯，在金匱當(dāng)中。它治的是氣上沖心胸，腹痛，往來寒熱。
奔豚湯方 甘草 芎窮 當(dāng)歸各二兩，半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生姜四兩，甘李根白皮一升 右九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三夜一服。
金匱的這個方子呢，對這個方子分析，王雪華教授解釋得不錯，這個方子比較復(fù)雜一些。這個奔豚病上次說過真的不是很多見，或者以前見到過不認(rèn)識。我應(yīng)該說見到過的，真正的奔豚就見過2個，已經(jīng)有三十年了，就見過兩個。以前見過一個，今年春天見過一個。但是對欲作奔豚的應(yīng)該是有時候能見到的，雖然不是很多。關(guān)鍵是我們見到以后要能夠認(rèn)識。在條文當(dāng)中它僅僅說發(fā)汗后臍下悸者欲作奔豚。臍下，肚臍下邊。這里有悸動的感覺，這時候要欲作奔豚的。但是假定說沒有發(fā)汗的病史，這人有一股氣要往上跑，那么這個叫做什么，我們學(xué)條文的時候條文講的都比較簡單，像臍下悸的，肚臍眼下邊悸動的，有一個發(fā)汗的病史，這時候我們根據(jù)條文會知道這是一個欲作奔豚的。就像剛才說的那個在臨床當(dāng)中經(jīng)常遇到這種情況，小肚子脹，覺得總有一股氣要往上跑一樣，這個算什么？是不是欲作奔豚呢？
這種情況在臨床見的還是比較多的，尤其在一些女性的有婦科病的或者盆腔有問題的，出現(xiàn)這種情況的不少見。男性的有前列腺毛病的人出現(xiàn)這個小腹脹，有時候總感覺有氣要往上跑，這種也不少見。那么在這個時候我們既然學(xué)這個條文，我們就應(yīng)當(dāng)是能夠達(dá)到舉一反三。我們把條文搞明白了，然后怎么悟，怎么去用，那就是你的問題了。其實遇到女性的婦科病的這個病人太多了，男性前列腺毛病的太多了。這些人出現(xiàn)小腹脹有氣往上跑的時候一定要考慮到這是一個欲作奔豚的情況。然后怎么治？無非就是一個“溫藥和之”嘛！用點溫藥就行了，一個是桂枝加桂湯的選擇，一個是茯苓桂枝甘草大棗湯的選擇也行?；蛘吣憬o他溫下焦也行。你比如就給用附子肉桂之類的溫下焦，那么腎水暖了以后心陽就跟著暖了。心腎同屬少陰，它們是同氣的。在這時候假定說泄腎水你不用，溫心陽也不用，那么就用溫腎的方子，這種感覺也會消失。根據(jù)現(xiàn)在女性這個什么子宮肌瘤啊，盆腔炎啊，盆腔積液啊，卵巢囊腫啊，腹腔的這種包快性積液啊，真的非常多。還有男性的前列腺問題非常多。我們碰到這些人的時候，因為這本身就是下焦的病，下焦就是腎水的位置，腎水本身就是寒的，我們在治療這些病的時候一定要考慮到今天說的奔豚的情況。這是65條，下面再說67條。
二 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯
1 條文
六七：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。
2 詞解
動經(jīng)，就是傷動經(jīng)脈的意思。
3 提要
誤用吐下，脾胃氣虛，水氣上沖的證治。
4 解釋
先看前人的解釋，尤在涇是這樣說的“此傷寒邪解而飲發(fā)之證。飲停于中則滿，逆于上而氣沖而頭眩，入于經(jīng)則身振振而動搖?！督饏T》云：膈間支飲、其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊。”又云“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”又云“其人振振身瞤動，必有伏飲”是也。發(fā)汗則動經(jīng)者，無邪可發(fā)，而反動其經(jīng)氣，故與茯苓白術(shù)以蠲飲氣，桂枝甘草以生陽氣，所謂病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之也。”
話說得比較繞嘴但是意思很明白的。太陽傷寒當(dāng)以汗解，誤用吐下?lián)p傷脾胃之陽，中陽虛脾土不能治水則水飲上沖，故見心下逆滿，氣上沖胸。陽虛清陽不能升于上，心竅反被水飲所蒙蔽，故起則頭目眩暈。脈沉緊者，沉者主水?。}得諸沉，當(dāng)責(zé)有水）。緊則主寒，寒凝則水飲不化，故治以溫藥，用茯苓桂枝甘草白術(shù)湯。若更發(fā)汗則陽氣愈傷，經(jīng)脈失養(yǎng)而動惕，身體震顫搖動不能自持。這條呢，理解起來也是比較簡單的，就是一個因為誤吐誤下以后損傷脾胃之陽，中土虛不能制水，出現(xiàn)水飲的上沖。出現(xiàn)水飲上沖以后這時候肯定是不能再發(fā)汗的。再發(fā)汗以后造成陽氣的進(jìn)一步損傷，出現(xiàn)經(jīng)脈失養(yǎng)而肌肉的跳動。因為這個陽氣的損傷，所以它的脈出現(xiàn)沉緊，緊則為寒，沉為有水。所以要用茯苓桂枝甘草白術(shù)湯去溫陽健脾利水化飲。
5 治法和方藥
溫陽健脾，利水化飲。
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩 桂枝三兩（去皮） 白術(shù) 甘草各二兩（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
分子組成比較簡單和上一個方子的比較僅僅是把大棗去掉換成白術(shù)。
方義：這個方子的方義呢，茯苓淡滲利水，桂枝溫陽，助氣化以行水。白術(shù)甘草補脾和中以制水。方子就差一味藥，但是病機卻是不同的，我們說上一條，發(fā)汗后臍下悸欲作奔豚，它的病機是心陽的不足，腎水欲乘心陽虛而上逆，欲發(fā)奔豚的；這條呢是脾胃陽氣的不足，誤汗誤下以后造成中焦的陽氣不足。中陽不足以后飲停于中焦，停于中焦以后才引起這些變化，比如像剛才說的，他的病機就是一個脾陽的不足飲停于中焦，停于中焦飲邪上沖就出現(xiàn)頭眩，飲入于經(jīng)就出現(xiàn)身動搖或者肌肉的跳動。再有這個飲停于中焦造成清陽不能升于上，那么又出現(xiàn)一個頭目的眩暈，它這個病機呢是一個中焦的脾陽的不足。因為病機是在脾胃所以要用白術(shù)補脾和中以治水，因為白術(shù)有健脾燥濕的功效。
6 玩法
在金匱的《痰飲咳嗽篇》當(dāng)中有這樣一句話，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之。苓桂術(shù)甘湯主之”，后注（分溫三服小便則利）。從這個條文注解當(dāng)中我們可以知道苓桂術(shù)甘湯它的適應(yīng)癥就包括我們說的條文當(dāng)中應(yīng)當(dāng)有小便不利?？芍吖鹦g(shù)甘湯證當(dāng)有小便不利。這個方子是我們目前使用的非常普遍的治水的方子，大海今天不在，大海好像在去年發(fā)過一個咳嗽的吧，那個上邊選用的是小青龍湯。在討論病案的時候有朋友就發(fā)出這樣的條文，先用小青龍湯后以苓桂術(shù)甘湯調(diào)治。
苓桂術(shù)甘湯應(yīng)用范圍真的是非常廣的，尤其是我們在臨證當(dāng)中，遇到水病的時候，遇到腫的病的時候。內(nèi)經(jīng)上面不是有“腰以上腫當(dāng)發(fā)其汗，腰以下腫當(dāng)利其小便”。利小便有幾個途徑；一個是從腎入手，像這個代表方子就是金匱腎氣丸，又叫做八味丸。它是用于腎陽不足的時候水飲不化，水濕泛濫所導(dǎo)致的那種水腫。在中年人尤其是中年女性，三十到五十歲左右的，經(jīng)常出現(xiàn)一種無名的腫。這種無名的腫呢，她自己沒有什么感覺，各個臟腑也沒有明顯的陰陽的失調(diào)，她僅僅是表現(xiàn)這個小腿的沉漲感，到晚上一按這個有指壓性浮腫，或者晚上脫襪子的時候腿上勒出一條溝。這些人呢如果去醫(yī)院做檢查的話什么也查不到，就是一個無名腫，這種無名腫現(xiàn)在很常見。那么你看她因為她沒有別的癥狀，你從她自我的敘述當(dāng)中真的可以辨的東西不多。這時候你給他摸摸脈，假定說是一種沉的，因為這種人脈肯定是沉的，因為有水。如果是浮脈的話不會出現(xiàn)這種水腫，整體脈象肯定是沉的。如果腎脈特別沉微小的話那么就是腎陽的不足，你就給她用金匱腎氣丸，用溫補腎陽。假定說腎脈不是很沉微、很小的脈，整體脈象基本一致，或者腎脈比較有勁的話，那么就不要從腎上去考慮，就要從脾上去考慮。因為像這個苓桂術(shù)甘湯雖然說茯苓它有一個淡滲利濕的作用，但是它還有一個寧心的作用，還有一個作用就是健脾的作用。所以像苓桂術(shù)甘湯這個方子是以茯苓為主藥的，那么它既有寧心的作用，但是它健脾利水的作用比較多，它的作用是比較多的，但是在這個方子當(dāng)中呢苓桂術(shù)甘湯基本上是側(cè)重于中焦偏上的，這是我們剛才說的，你摸摸脈腎脈不是特別沉弱沉小的話不能用金匱腎氣丸，你就給他用苓桂術(shù)甘湯。
在前段時間有一個八十多歲的老太太出現(xiàn)一個腿腫，開始是腿腫，腿腫一段時間了，最后出現(xiàn)胸滿，就是不能吃東西，吃完東西不下去?？纯匆矝]有什么大問題就給開了苓桂術(shù)甘湯原方，沒做加減。喝了三劑以后呢覺得浮腫下去點，但是胸滿不減。然后說感覺就是沒勁，稍微活動就喘。那么在這個時候給她考慮的還是一個飲停于中焦的，因為她有一個中焦的腹?jié)M。這是水飲停于中焦的表現(xiàn)，腿腫就是一個水濕不化的，所以方子沒給她做變動。生活呢稍微活動以后就喘，這個更好解釋了，心陽被腎水所凌辱，因為有一個水液的停滯，所以一活動就喘，沒有變方子。又用了三劑，有點效果，水腫下去的不少，但是胸滿還是存在，又給用了三劑然后才水腫消退，腹?jié)M消失，再一活動以后也不是那樣的氣喘吁吁了。像她這個其實很簡單的毛病用了九劑藥為什么，就是因為年紀(jì)大了，八十多了。
現(xiàn)在休息會吧，今天太熱了。
剛才附中發(fā)了一條“講一講老年手足震顫、帕金森氏病。”先說說這個吧，帕金森病碰到過幾個，但是沒有一個治好的。說這話大家聽了可能感覺很失望了。因為有句話：“言不可治者，未得其術(shù)也。”似乎一沾上中醫(yī)邊，所有的病就都能治。其實蠻不是那么回事。
臨床工作三十年了，真是對這方面體會非常深的。做為那種病入膏肓的已經(jīng)不可救治的，用我們的話說就是治病治不了命的那個時侯，真是叫天天不應(yīng)叫地地不靈。我們在這兒說傷寒，開始說《傷寒序》的時候我就說張仲景這人非常實在，他就說他的傷寒雜病論看懂以后雖然不可能盡愈諸疾，但是可以見病知源，知道怎么回事。張仲景實在就實在在這個地方。他并沒說自己如何如何高明，包治一切。他就是說見病知源，又能尋余所集，思過半矣。這句話說得非常實在。我們后世的醫(yī)家好像都沒有這個襟懷，（□□□□□□□□此處省去180字）
所謂這個手足震顫它在早期的時候有這么幾個特點；一個是齒輪樣強直，這個強直，就是胳膊腿四肢你在給他做屈膝動作的時候他持續(xù)的抵抗，就像齒輪在轉(zhuǎn)動一樣。他這種強直并不是有一個臺階那樣的感覺，是一個持續(xù)的抵抗，就像搏動齒輪轉(zhuǎn)動一樣。還有一個特點，早期的時候走路的時候越走越快的，往往收不住腳，收不住就栽到了。這是早期很重要的一個表現(xiàn)，西醫(yī)說腦組織當(dāng)中有一種介質(zhì)出了問題。我們中醫(yī)盡管不這樣說，但是對帕金森我們中醫(yī)也真的沒有什么好辦法。對于這個病呢，分析它這個癥狀，一個是強直，一個是震顫，一個是痙攣。你從哪個方面去分析吧，從哪個方面都不好入手。我們說他強直，諸寒收引皆屬于腎，那么你用溫腎的方法。像這個痙攣呢，分析它這是一個經(jīng)脈失養(yǎng)，這個就像上一個條文所講的，發(fā)汗后則動經(jīng)以后出現(xiàn)的這個震顫搖動，從這個角度去濡養(yǎng)經(jīng)脈也沒有什么效果。總的說遇到幾個這樣的人都沒有治好。其實我們在臨床當(dāng)中遇到好多好多問題都治不好，還遇到過幾個運動神經(jīng)元病、肌萎縮、側(cè)索硬化綜合癥，這些慢性進(jìn)展性病。治療了一年多也沒有什么效果。因為在臨床當(dāng)中碰到的問題非常多，這個碰壁的時候非常多，教訓(xùn)非常多，所以一直沒敢在網(wǎng)上說自己會治這個、會治那個。不知道大家還記不記得在“病情辨析”上發(fā)的一個頭部搖動的帖子，其實那個病人呢在治療上不能說一點效果沒有，但是總的沒治好，最后這個人走了。走了以后今年春天他又找了我一次，因為他這個吃了幾服藥然后家庭條件不錯，然后去海南療養(yǎng)了，可是那個病人也沒有治好?，F(xiàn)在是他走了，假定是他沒走的話，繼續(xù)在這里治是否能夠治好，我現(xiàn)在真的沒有話說。
我們搞臨床的，我希望所有搞臨床的都要對病人實實在在的。（□□□□□□□□此處省去850字）閑話不說了，我們繼續(xù)。
三 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯
1 條文
二八、服桂枝湯，或下之。仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
2 提要
水氣內(nèi)停，太陽經(jīng)氣不利的證治。
3 解釋
我們還是先看前人怎么說?？马嵅沁@樣說的“汗出不徹而遂下之，心下水氣凝結(jié)，故反無汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機在膀胱，若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗；如小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝證未罷也，故去桂枝而君以苓術(shù)，則姜芍即散邪行水之法，佐甘、棗效培土治水之功。此水結(jié)中焦，只可利而不可散，所以與小青龍、五苓散不同。但得膀胱水去，而太陽表里證悉除，所謂治病必求其本也。”
說的比較繞嘴但是意思解釋的很明白的。本條服桂枝湯或下之仍有頭項強痛、心下滿微痛、發(fā)熱無汗的描述，可知頭項強痛翕翕發(fā)熱為桂枝證，其腹?jié)M微痛為可下證，但經(jīng)汗下后，其證不減，主要是忽視了小便不利的癥狀，小便不利為氣化不利，水邪內(nèi)停的反應(yīng)。太陽之氣的氣化即為膀胱之氣化。
我們在剛開始進(jìn)這個講堂的時候講中醫(yī)思維方式的時候講過氣化途徑有三，1、為汗液，2尿液，3赤化為血。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。當(dāng)時講津液藏焉，氣化則能出矣。那么膀胱的氣化途徑一共三條，第一條是津液經(jīng)膀胱的氣化變成汗液，第二條途徑就是變成尿液，尿液也是經(jīng)過膀胱的氣化的，它也不是隨隨便便生成的。
在西醫(yī)解釋這個尿液上面，腎臟這個血液的供應(yīng)大概占全身的五分之一左右，腎臟有一百萬的腎單位，每一個腎單位都有一個分泌尿液的功能。從腎小球分泌出來以后經(jīng)過一個比較長的腎小管然后到集合系統(tǒng)，然后排到輸尿管。但是從腎小球濾出的原尿有百分十九十九都被重吸收回去了，僅僅剩下百分之一形成尿液。說西醫(yī)尿液這個東西，就說和我們中醫(yī)這個氣化做一下比較。我們中醫(yī)說這個尿液也是經(jīng)過氣化的。你像上年歲的人這種腎氣不固膀胱氣化不利的時候出現(xiàn)一個夜尿的增多。大家可能年歲不大，沒有注意到上年歲的老人，晚上都不敢喝水。結(jié)果一晚上還要起來三五次，甚至十次八次的這個廁所。躺一會就有尿，有尿就憋不住。去廁所也沒有多少，尿一點。他這就是膀胱的氣化不行了。用西醫(yī)的這個說法就是分泌出原尿以后腎小管的重吸收功能差了。年輕人呢往往是吃了躺下一睡就一夜，早上起來才上廁所。一般的年輕的腎氣足的不至于兩三點鐘三四點鐘被尿憋醒，就應(yīng)為他這種氣化功能強。這是氣化成尿液。第三個有一部分赤化為血，我們說心主什么，心主赤化，但是膀胱它的氣化功能當(dāng)中是有一部分赤化為血的。這就是我剛才說的，太陽之氣的氣化就是膀胱的氣化，膀胱的氣化途徑有三，一個是汗液，一個是尿液，一個是赤化成血液。
既然他的氣化途徑有三那么汗液、尿液、赤化成血。我們雖然看不到，但是這種汗液和尿液反應(yīng)的就是膀胱的氣化的機能。今見小便不利，則知道太陽膀胱府氣不利，膀胱為太陽之腑嘛。氣化失司而水邪內(nèi)停，內(nèi)邪郁遏太陽經(jīng)中之陽氣，則見頭項強痛翕翕發(fā)熱之證。若水邪凝結(jié)致里氣不和，則見心下滿，微痛之證。諸證均由水邪內(nèi)停所致，既非可汗之表證，亦非可下之里證，故汗下二法，均非所宜。治宜桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
4 治法和方藥
利水通陽
方藥
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜（切） 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗十二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。本云：桂枝湯，今去桂加茯苓、白術(shù)。
5 方義
桂枝去桂，之所以去掉桂枝是因為汗下后津液有傷，仍用芍藥甘草益陰，生姜大棗調(diào)和營衛(wèi)，加茯苓白術(shù)健脾行水，以利小便。
6 玩法
玩法1
所以去桂枝是因為汗下有傷，這句話是教材上面的話，在這兒引用教材上面的話。其實這句話說得不是很確切。這個桂枝湯去掉桂枝一方面是因為經(jīng)過汗下以后津液的損傷，但這不是主要的原因，主要的原因是因為病機是水飲的內(nèi)停而不是桂枝汗法所宜的。所以去掉桂枝。
玩法2
在我們教材上面呢，引用了陳修園分析本方治療作用的這個著述“此時須知利水法中大有旋轉(zhuǎn)之妙用，而發(fā)汗亦在其中。以桂枝去桂加茯苓白術(shù)者，助脾之轉(zhuǎn)樞，令小便一利而諸證豁然矣。”之所以把陳修園的注解拿出來說，是因為對他的注解有點看法。陳修園的理論修為是很高的，他在注解傷寒的時候確實提出了不少的見地。但是出現(xiàn)的問題在這一條當(dāng)中已經(jīng)體現(xiàn)到了。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯呢，就是一個利水通陽的方子，為什么還擺“大有旋轉(zhuǎn)之妙用，......”又把這些東西摻和進(jìn)來？其實這個方子很簡單，就是一個利水通陽的方子。干什么還要加上旋轉(zhuǎn)之妙用（□□□□□□□□此處省去720字）。
小結(jié)
今天我們說了三個條文，也說了三個方子，這三個方子呢，我們都可以看成桂枝湯的變方。然后我們把它分為陽虛兼水氣證，這是一個治水的方子，這三個都是治水的方子，但是它有一個陽虛。我們開始說在傷寒上面這個水證和血證不大好明白的，我們講這個方子呢，都是以陽虛兼有水氣證的，或者我們把這三個方子都理解成治水的方子也行，但是在傷寒上面還有治水的一個代表方子“五苓散”。因為五苓散證我們還沒有講，等講到的時候我們再跟這些作比較，然后治水的方子應(yīng)該也包括治痰飲的，那些方子說起來就相當(dāng)麻煩了。尤其是痰飲這些東西，我們把它劃在水病的范圍之內(nèi)，痰飲相對于風(fēng)寒暑濕燥火來說，它是更難理解的，也是更難把握更難捉摸的，今天不早了，放麥了。
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