椎弓峽部不連伴脊椎滑脫癥
椎弓峽部是指腰椎椎弓根部與椎板相接處或腰椎上關(guān)節(jié)突與其下關(guān)節(jié)突交界處，結(jié)構(gòu)上乃一薄弱部位。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界處是轉(zhuǎn)折點(diǎn)。上方腰椎向前傾斜，下方的骶骨則向后傾斜。因此，腰骶椎的負(fù)重力形成向前的分力，使腰5有向前滑移的傾向，但正常受到腰5下關(guān)節(jié)突和周?chē)P(guān)節(jié)囊、韌帶的限制。正常的脊椎由完整的椎弓和兩側(cè)關(guān)節(jié)突相互交鎖，有椎間盤(pán)維系，保持上椎體不向前滑動(dòng)。 脊柱峽部不連（崩裂）及脊柱滑脫
脊柱的椎弓峽部一側(cè)或兩側(cè)峽部出現(xiàn)裂隙，稱(chēng)為峽部不連或脊椎崩解。由此引起患椎在下一個(gè)椎體上向前移位，稱(chēng)為脊柱滑脫。
正常站立時(shí)；第五腰椎與骶椎之間向前成角，有向前移的傾向，但受到椎間關(guān)節(jié)的阻擋，完整的椎弓，椎間盤(pán)，周?chē)g帶的制約而保持原位。當(dāng)峽部不連，椎體向前滑脫。
峽部不連一般認(rèn)為是發(fā)育缺陷，加之慢性勞損。少數(shù)是急性損傷骨折所致，８６％發(fā)生于第五腰椎，約９％發(fā)生于第４腰椎，男多于女，成年多于青少年。
【解剖生理】
椎弓峽部不連，指椎弓的上、下關(guān)節(jié)突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當(dāng)這些纖維組織尚在堅(jiān)固時(shí)期，可不出現(xiàn)任何癥狀。在組織退變的基礎(chǔ)上，一旦受到某種程度的外力作用時(shí)，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動(dòng)，即引起脊椎滑脫癥，出現(xiàn)腰伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。臨床上亦有少數(shù)病例，僅有脊椎前后滑動(dòng)而無(wú)椎弓下所部不連。其發(fā)生原因與前者不同，故不屬于本病之列，不于贅述。
脊椎于胚胎第七周開(kāi)始出現(xiàn)四個(gè)軟骨核（椎體兩個(gè)，每側(cè)椎弓各一個(gè)）。四個(gè)軟骨核繼續(xù)生長(zhǎng)，并聯(lián)合形成一個(gè)軟骨樣脊椎。約在胚胎第十周后，又開(kāi)始出現(xiàn)三個(gè)原發(fā)性化骨核，包含在原發(fā)性軟骨核內(nèi)，慢性生長(zhǎng)，至出生時(shí)仍然是分離的。出生后1～2歲左右，椎弓開(kāi)始聯(lián)合，并出現(xiàn)脊突。3～6歲后椎體與椎弓骨核融合。
生長(zhǎng)完全的脊椎，可分為椎體、椎弓、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突與棘突。上下關(guān)節(jié)突之間有一狹窄區(qū)，即為椎弓根峽部。如該部骨化不全，或有潛在的軟骨缺損，即形成先天性峽部骨不連。其缺損區(qū)位于上下關(guān)節(jié)突之間，該椎體與后部椎板無(wú)骨性聯(lián)接，與相鄰椎體僅靠軟組織聯(lián)系。如該處發(fā)育薄弱，再加上某種程度的外傷或勞損，也可導(dǎo)致薄弱的峽部發(fā)生骨折。其機(jī)理與疲勞骨折相似。
另有解釋為：在胚胎發(fā)育過(guò)程中，每個(gè)脊椎骨都是由三個(gè)成骨的初發(fā)骨化中心所生成，即一個(gè)骨化中心生成椎體，其它兩個(gè)骨化中心各形成椎弓的一半。青春發(fā)育期又出現(xiàn)五個(gè)次發(fā)骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發(fā)骨化中心發(fā)育受阻時(shí)，可導(dǎo)致椎弓后面不完全閉合的現(xiàn)象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱(chēng)之為脊膜膨出癥；若無(wú)脊膜的膨出，則稱(chēng)之為隱性脊椎裂。
椎弓初發(fā)骨化中心，又在每側(cè)分為兩個(gè)骨化中心小體，前一骨化中心小體發(fā)育形成椎弓跟、橫突及上關(guān)節(jié)突，后一骨化中心小體發(fā)育形成下關(guān)節(jié)突和棘突。如果前、后兩個(gè)骨化中心小體不發(fā)生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發(fā)骨化中心的骺板發(fā)育受阻時(shí)，則可產(chǎn)生青年期脊柱側(cè)彎癥，或橫突和棘突的連接異常。
【病因】
過(guò)去將脊椎崩裂的原因統(tǒng)歸至先天性與外傷性?xún)深?lèi);但實(shí)際上真正最為多見(jiàn)的乃是由于退行性變所致者，約占全部脊椎崩裂者的60%以上。椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發(fā)生原因與下列情況有關(guān)。
１．初發(fā)骨化中心前、后小體發(fā)育受阻 椎弓的初發(fā)骨化中心前、后小體在發(fā)育過(guò)程中受阻礙，致使椎弓峽部不發(fā)生骨性連接。目前有人認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)。
２．急性損傷 突然的腰部過(guò)度后伸動(dòng)作，使上位腰椎下關(guān)節(jié)突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產(chǎn)生峽部骨折。
３．慢性損傷（勞損） 長(zhǎng)期的腰部反復(fù)過(guò)伸動(dòng)作，可使上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎弓峽部不斷產(chǎn)生相互沖擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導(dǎo)致峽部疲勞性骨折。
【發(fā)病機(jī)制】
1.創(chuàng)傷性因素
腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷而產(chǎn)生急性骨折，患者可聞及骨折聲，局部休克期過(guò)后出現(xiàn)劇痛及活動(dòng)受限。此種情況多見(jiàn)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或強(qiáng)勞力搬運(yùn)工。其發(fā)生部位以第4或第5腰椎為多見(jiàn),但亦可見(jiàn)于其他椎節(jié)。
2.先天遺傳性因素
腰椎胎生時(shí)有椎體及椎弓骨化中心。每側(cè)椎弓有兩個(gè)骨化中心，其中一個(gè)發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個(gè)發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂，又稱(chēng)為峽部不連，局部可形成假關(guān)節(jié)樣改變。當(dāng)開(kāi)始行走以后，由于站立、負(fù)重等因素，可發(fā)生移位，尤其是雙側(cè)峽部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑動(dòng)，稱(chēng)為脊椎滑脫。也可因骶骨上部或腰5椎弓發(fā)育異常而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無(wú)崩裂。此種先天性病因亦多具有遺傳傾向，同一家族發(fā)病較多。有文獻(xiàn)報(bào)道父或母與其子女均患本癥者。種族因素也很明顯，如因紐特人的發(fā)生率高達(dá)60%,而一般人的發(fā)生率在5%～5.7%，這種人常伴有其他腰骶部畸形，如過(guò)渡性腰骶椎、隱性脊柱裂等。
3.疲勞性或慢性勞損性因素
到目前為止，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為：大部分患者系因慢性勞損或應(yīng)力性損傷在腰椎峽部產(chǎn)生疲勞骨折所致。很顯然，腰椎是極容易遭受損傷的部位，因?yàn)槿嗽谡玖⑽恢脮r(shí)，下腰椎承受體重的大部分。腰骶關(guān)節(jié)是軀干前屈、后伸活動(dòng)的樞紐，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5處于轉(zhuǎn)折點(diǎn)的交界處，所承受的力量最大，特別是某些體力勞動(dòng)者、舞蹈演員及運(yùn)動(dòng)員等，每天必須承受較大的負(fù)荷，更增加了下腰部損傷的可能性。從力學(xué)上分析，已知上段脊椎傳到腰5的負(fù)重力分為兩個(gè)分力：一個(gè)為向下作用于椎間關(guān)節(jié)的擠壓分力;另一個(gè)為向前作用于峽部導(dǎo)致脫位的分力，使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)薄弱的峽部容易延長(zhǎng)及斷裂。本病多因持久反復(fù)作用的應(yīng)力所致，故其實(shí)際上是疲勞骨折。當(dāng)脊柱前屈時(shí)，作用于棘突上的抵抗力使關(guān)節(jié)突峽部下方承受壓縮力，而上部則承受牽拉力。與前者相反，腰椎仰伸時(shí)，抵抗力作用于下關(guān)節(jié)突，以致關(guān)節(jié)突間部承受牽拉力，而上部則承受壓縮力(圖1)。腰5承受的應(yīng)力最大，其次是腰4，故發(fā)病率以腰5最多，腰4次之。
人體發(fā)育成熟后，各種負(fù)荷增加，特別是某些負(fù)荷超過(guò)常人者，例如強(qiáng)度較大的翻砂工、搬運(yùn)工、舉重運(yùn)動(dòng)員及男芭蕾舞演員等，其所承擔(dān)的重量最后都集中到下腰部，并再由此向雙下肢傳導(dǎo)。在此狀態(tài)下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎體向前下方傾斜，因此這兩個(gè)椎節(jié)，尤其是第5腰椎的承載力最大。在此節(jié)段，由上方傳遞的壓應(yīng)力分為兩個(gè)分力，如前所述，一個(gè)作用于椎間關(guān)節(jié)構(gòu)成擠壓分力，另一個(gè)則為作用于關(guān)節(jié)峽部的脫位分力。此時(shí)，通過(guò)上一椎體的下關(guān)節(jié)突(尖端)，壓應(yīng)力集中至下一椎體的峽部。形成剪力，易使體積較小的椎弓峽部反復(fù)遭受此種剪力而磨損，加之該處組織結(jié)構(gòu)較薄弱，因而易引起斷裂。本病易發(fā)生在勞動(dòng)強(qiáng)度較大的中年以后。
這種作用于峽部的剪力，其大小與體重、負(fù)載力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比關(guān)系。在正常情況下，椎間關(guān)節(jié)起減緩作用，如已退變，尤其是嚴(yán)重狹窄時(shí)，則起加劇作用。根據(jù)這一機(jī)制，位于腰椎下方的第4與第5腰椎的椎弓峽部最易發(fā)生崩裂，尤以腰5更為多見(jiàn)。統(tǒng)計(jì)材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的發(fā)生率占全部病例的90%以上，而腰3以上者罕見(jiàn)。
除前述因素外，在中老年人，由于椎間盤(pán)退行性變，髓核水分減少，高度降低。彈性減退，以致椎間隙狹窄和椎間韌帶松弛。因而易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)而產(chǎn)生脊椎滑脫。此時(shí)峽部可以正常而無(wú)崩裂，但其滑脫方向亦與前者不同。其上方脊椎不僅可以向前滑脫，也可向后滑脫,稱(chēng)為反向滑脫。
【臨床表現(xiàn)】
?。保∈贰∮醒颗蜻^(guò)勞史，多發(fā)生于三十到四十歲的成年男性。
?。玻?/span>可分為三類(lèi)：
（一）真性脊椎滑脫 即因椎弓根峽部骨不連所致之前滑脫，此類(lèi)最多見(jiàn)。
（二）假性脊椎滑脫 無(wú)峽部骨不連，僅由于脊椎或間盤(pán)退行性改變，或其他原因所引起的椎體輕度前移位，較常見(jiàn)。
（三）后滑脫 較少見(jiàn)。
上述三種滑脫之共同癥狀為慢性腰腿痛，單純性峽不連多無(wú)明顯臨床癥狀，但由于腰骶部穩(wěn)定性較差，局部軟組織容易發(fā)生勞損。出現(xiàn)滑脫者成年后癥狀明顯，其主要癥狀為腰腿痛。疼痛部位和性質(zhì)各有不同，可以為持續(xù)性或間歇性，也有僅在過(guò)度勞累時(shí)始感疼痛者。疼痛可局限于腰骶部，也可向髖部、骶尾部或下肢放射，如坐骨神經(jīng)痛，椎管狹窄等，其而產(chǎn)生馬尾神經(jīng)麻痹者，臥床休息后疼痛較輕，自臥位起床時(shí)疼痛加重。腰部活動(dòng)時(shí)內(nèi)部偶有移動(dòng)感。病人有顯著之腰椎前突，軀干部略前傾，季肋部與髂骨嵴接近。臀后突，腹下垂、腰骶部凹陷，第5腰椎棘突顯著后突。行走不便，有搖擺步態(tài)。腰部肌肉痙攣，功能受限，尤以前屈為甚。第5腰椎棘突部明顯壓痛。
脊椎前滑脫明顯的婦女，自腰椎前緣至恥骨聯(lián)合之距離減小，宛如扁平骨盆，生產(chǎn)時(shí)影響兒童進(jìn)入骨盆。
【診斷】
（１）腰前凸增加，臀部后凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂嵴或胸骨劍突至恥骨聯(lián)合的間距縮短。仰臥下肢屈曲時(shí)，可在腹部觸及向前移位的椎體。
（２）可觸及患椎棘突高隆（在背部呈腫瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無(wú)明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異常活動(dòng)，腰肌緊張或痙攣。仰臥屈髖骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無(wú)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可無(wú)異常。
（３）X線(xiàn)檢查 本病應(yīng)常規(guī)拍照腰部正位、側(cè)位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據(jù)側(cè)位和左、右斜位片的表現(xiàn)，否則本病的診斷不能成立。
?。保┱唬辞昂笪唬H有椎弓峽部裂者，正位片常不易顯示。當(dāng)有明顯滑脫時(shí)，則患椎體的下緣看不清楚，由于與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過(guò)二分之一者，可呈現(xiàn)新月形濃白影，并與兩側(cè)橫突陰影相連，形成一“弓形陰影”。
?。玻﹤?cè)位 若有雙側(cè)峽部裂，可在患椎上，下關(guān)節(jié)突之間（椎間孔的后上部）看到一透明的骨質(zhì)裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關(guān)。滑脫越明顯，則X線(xiàn)顯示裂隙越寬。
明顯的脊椎滑脫，在側(cè)位片上易顯示。病程較長(zhǎng)者，可在脊椎前方發(fā)生骨質(zhì)增上、硬化及腰骶關(guān)節(jié)變狹窄等繼發(fā)生改變。
A.分度判定：即將下位椎體上緣分為4等分，并根據(jù)滑脫的程度不同，分為以下4度。
正常時(shí)，第５腰椎后下緣與第１骶椎后上緣構(gòu)成一連續(xù)的弧線(xiàn)。當(dāng)化滑脫時(shí)，第５腰椎體向前移。根據(jù)腰５椎體后下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線(xiàn)之垂直線(xiàn)由骶椎前緣向上延伸，正常時(shí)，該線(xiàn)不能通過(guò)第５腰椎體前緣。
３）斜位 對(duì)本病的判定臨床意義最大。當(dāng)將投照球管傾斜40°～45°拍片時(shí)，可獲得一幅清晰的椎弓峽部圖像。并巧合形成一似哈巴狗樣影像。
狗嘴——代表同側(cè)橫突。
狗耳——上關(guān)節(jié)突。
眼睛——椎弓根縱斷面。
狗頸——椎弓峽部或關(guān)節(jié)突間部。
身體——同側(cè)椎板。
狗腿——前腿為同側(cè)下關(guān)節(jié)突，后腿為對(duì)側(cè)下關(guān)節(jié)突。
狗尾——對(duì)側(cè)橫突。
在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，酷似在狗頸上戴了一根項(xiàng)鏈，此“項(xiàng)鏈”愈寬，表示間距愈大，椎體滑脫的距離也愈多，甚至出現(xiàn)猶如狗頭被“砍斷”樣外觀(圖5)。先天性因素所致者，裂隙兩端骨質(zhì)密度增加，表面光滑，多出現(xiàn)典型的假關(guān)節(jié)征。外傷性因素所致者在早期可顯示清晰的骨折線(xiàn)，但在后期亦有部分病例形成假關(guān)節(jié)樣外觀。
本病的診斷與鑒別診斷，根據(jù)慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征，依據(jù)正位、側(cè)位、斜位X線(xiàn)片的提示，即可明確診斷。
【治療】
手法治療本病，應(yīng)以解除椎體旋轉(zhuǎn)及軟組織扭曲，并適當(dāng)配合活血祛瘀類(lèi)手法或藥物，達(dá)到緩解癥狀之目的。
?。保Ｒ?guī)按摩 手法操作分三步進(jìn)行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術(shù)。
?。ǎ保┩茲L揉搓腰部法 病人取俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，單掌由上而下推背部督脈線(xiàn)數(shù)次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關(guān)節(jié)由上而下滾腰骶部脊柱兩側(cè)３到５分鐘；雙手掌根或大魚(yú)際部揉、擠上述路線(xiàn)５到７遍，拇指揉、壓督脈線(xiàn)數(shù)遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達(dá)到活血祛瘀，松筋緩解之目的。
?。ǎ玻┤鄩簱苣孟轮ā〔∪巳「┡P位。術(shù)者用肘部或拇指沿臀部、大腿后側(cè)到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手）捏拿下肢后側(cè)數(shù)遍，拇指壓環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、承筋、昆侖等穴。
?。ǎ常┤鄩合轮珓?dòng)腰法 病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側(cè)方３分鐘左右。繼之，將腰部過(guò)度屈曲數(shù)次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側(cè)髀關(guān)、風(fēng)市、粱丘、陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚(yú)際部壓放氣沖穴。
若腰痛劇烈，可揉、壓對(duì)側(cè)扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會(huì)段數(shù)遍。
２．腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 同腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉(zhuǎn)的同時(shí)向外平推。本法對(duì)輕度脊椎滑脫伴椎間盤(pán)突出癥有較好的效果。此法適用于椎體扭轉(zhuǎn)棘突偏歪的病例。
?。常?/span>持續(xù)牽引腰部法 固定方法同腰椎間盤(pán)突出癥的輕量牽引法，每次牽引２小時(shí)左右，每日２到３次。解除牽引后，可做仰臥位腰部過(guò)屈手法數(shù)次。起床后，須腰圍固定腰部，方可行走活動(dòng)。
【注意事項(xiàng)】
１．平時(shí)用腰圍固定腰部，防止腰部過(guò)伸活動(dòng)，以穩(wěn)定脊柱。
２．配合藥物治療。
３．對(duì)于嚴(yán)重的脊椎滑脫癥，非手術(shù)療法無(wú)效者，應(yīng)動(dòng)員其外科手術(shù)治療。
