通法在肺系病的應(yīng)用（上）
□ 魏文浩 河北省清苑縣中醫(yī)醫(yī)院 姜良鐸 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院
通《說(shuō)文解字》：“通，達(dá)也?！雹偻〞场！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通?！雹谥杆幬锏男l(fā)、疏散作用?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“味厚則泄，薄則通。”③涌泄、宣發(fā)、疏散、瀉下、祛瘀等治療方法的統(tǒng)稱。通法不單純指某一治法，凡是旨在消除或緩解氣血津液運(yùn)行阻滯的方法都屬通法范疇。清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！备呤洗朔撌鍪菍?duì)通法的高度概括，說(shuō)明通法還具有協(xié)調(diào)臟腑聯(lián)系，疏通氣血、輸布津液、通經(jīng)活絡(luò)的作用。通法涵蓋八法，如汗法通肌表，下法通內(nèi)里，吐法通壅塞，和法通半表半里，溫法通凝滯，消法通積滯，清法通熱邪，補(bǔ)法以補(bǔ)達(dá)通。
肺的形態(tài)
肺居胸中，分左右兩葉，質(zhì)地疏松。肺通過(guò)氣道上連咽喉，喉為肺之門(mén)戶，通于鼻竅，與自然界大氣相通，成為氣體呼吸出入的通道，此通道統(tǒng)稱為肺系。肺主皮毛，為體表最外一層，是防御外邪入侵的屏障，有散氣和排泄汗液的作用。手太陰肺經(jīng)起于胸中，下絡(luò)大腸，故與大腸相表里，肺經(jīng)亦是肺臟系統(tǒng)的一部分。
肺的生理病理
肺系主要以氣道（鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺泡）所構(gòu)成。漢代醫(yī)家華佗指出：“肺葉白瑩，謂為華蓋，以覆諸臟，虛如蜂窠，下無(wú)透竅，吸之則滿，呼之則虛。”肺系以通為用，“通則不病，病則不通”，所以通法是肺系病的重要治法。
1.肺司呼吸，吐故納新，主一身之氣 肺司呼吸之氣是指肺是體內(nèi)外氣體交換的場(chǎng)所，通過(guò)肺的呼吸，吸入自然界之清氣（氧氣），呼出體內(nèi)之濁氣（二氧化碳）。周而復(fù)始，從而保持人體新陳代謝的正常進(jìn)行。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“天氣通于肺?！比舨⌒胺阜危绊懛蔚恼：粑?，臨床可見(jiàn)呼吸不利，咳嗽，喘促等癥狀。肺主一身之氣，具有主持和調(diào)節(jié)全身臟腑組織之氣的作用。若肺主一身之氣的功能失常，必然會(huì)影響呼吸功能以及全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，臨床上可表現(xiàn)為咳嗽、喘促、少氣不足一息、聲低氣弱、肢倦乏力等癥狀。
2.肺主宣發(fā)，布津排濁，溫煦皮毛 肺通過(guò)宣發(fā)將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染?，布散周身，外達(dá)皮毛，正如《靈樞·決氣》指出：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉?！狈瓮ㄟ^(guò)氣化功能將體內(nèi)濁氣、汗液排出體外。
3.肺的肅降，升清降濁，通調(diào)水道 肺的肅降主要表現(xiàn)在肺氣的清肅和下降兩個(gè)方面。肺的降納，一是通過(guò)肺氣的向下向內(nèi)，充分吸入自然界的清氣。二是將肺吸入的清氣和由脾轉(zhuǎn)輸而來(lái)的津液和水谷精氣向下布散，并將代謝產(chǎn)物下輸腎與膀胱排出體外。肺的清肅，肺為嬌臟，“肺氣清”是其特點(diǎn)。其氣以降為順，肺的形質(zhì)虛如蜂巢，輕清肅凈而不容異物，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“肺苦氣上逆”。故肺失清肅，氣逆不降，則胸悶咳喘而發(fā)肺?。弧胺螢樗显础?，水道不暢，停留體內(nèi)則為水腫；水津不能布散則為痰飲；肺與大腸相表里，肺失肅降，腸內(nèi)糟粕下行不暢則發(fā)大便秘結(jié)。
4.肺朝百脈，主治節(jié)，助心行血 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”也就是說(shuō)，全身的血液均通過(guò)百脈而聚會(huì)于肺，經(jīng)過(guò)肺的呼吸進(jìn)行氣體交換，然后通過(guò)肺氣的敷布和調(diào)節(jié)助心氣以行血。唐容川在《血證論》中指出：“人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳。”肺失宣肅，肺氣虛弱，日久不愈，肺病及心而致氣血瘀滯，而見(jiàn)咳喘痰多，面色晦暗，唇舌青紫，舌下脈絡(luò)怒張等。唐容川曰：“須知痰水之壅由瘀使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消?！币陨现T疾皆可以通降肺氣為主要治法。
5.肺與大腸相表里 肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……大腸手陽(yáng)明之脈……下入缺盆，絡(luò)肺?！苯?jīng)絡(luò)上的密切聯(lián)系，決定了肺與大腸在生理病理上的相互影響，如肺的宣發(fā)正常，大腸得以濡養(yǎng)；肺正常肅降，大腸得以傳導(dǎo)。若肺失宣發(fā)肅降，津液不能下達(dá)，則大便秘結(jié)；反之，若大腸實(shí)熱，腑氣不通，亦可影響肺氣不利而發(fā)咳喘。
“不通”是肺系疾病的基本病理變化
肺系疾病與其解剖生理特點(diǎn)有著密切的關(guān)聯(lián)，其發(fā)病機(jī)理和病理變化無(wú)不與氣血、經(jīng)脈的通有著密切的聯(lián)系?！夺t(yī)方類聚·咳嗽門(mén)》指出：“肺為嬌臟，外主一身之皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，形寒飲冷，最易得寒；燥氣郁蒸，最易生熱。惟其易為冷熱，所以內(nèi)外交侵，動(dòng)則邪氣窒塞矣?！狈尉由辖?，邪易先傷；肺為嬌臟，一有邪侵，便難抵御；肺為清虛之府，不容邪干，難護(hù)易傷；肺主皮毛而通于鼻，外邪侵襲，此為必經(jīng)之途徑。六淫之邪，風(fēng)邪可兼挾其它諸邪傷于肌表和上焦，寒邪易從皮毛束肺，熱邪易從鼻竅襲肺，涼燥、溫燥更是必傷肺衛(wèi)，“疫癘之氣”易從皮毛、口鼻而入，先有肺衛(wèi)表證，或表里證并見(jiàn)。六淫之邪傷人，莫不關(guān)肺，肺衛(wèi)被傷，腠理、經(jīng)脈、血絡(luò)、氣道及人體其他管道“欠通”或“不通”而發(fā)肺系諸癥，百病叢生。明代汪綺石在《理虛元鑒》論及肺臟病證特點(diǎn)時(shí)指出：“肺氣一傷，百病蜂起，風(fēng)則喘，寒則嗽，濕則痰，火則咳，以清虛之府，纖芥不容，難護(hù)易傷故也?！?/span>
肺在志為憂，情志傷肺，雖側(cè)重于悲憂，但并非絕對(duì)如此，尚有喜樂(lè)、驚恐、憤怒、思慮等皆可傷肺，實(shí)賅七情于內(nèi)。無(wú)論是何種情志，一旦傷肺，其病變不離乎氣，肺氣既傷，其免疫屏障機(jī)能減退，或邪從外入，或病自內(nèi)發(fā)，而誘發(fā)感冒、咳嗽、哮喘等證，這就是情志傷肺致病的內(nèi)在基礎(chǔ)。
飲食傷脾，健運(yùn)失司，痰飲既生，隨氣而行，無(wú)處不到，為病多端，然肺為貯痰之器。痰飲停聚于肺，肺之氣道受阻，久之氣行不暢而致血瘀。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·痰飲》一書(shū)中指出：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，一失其宜，則氣道閉塞，停飲聚于膈上，結(jié)而生痰?！睔庋侨梭w生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，而之所以能維持人的旺盛生機(jī)，其關(guān)鍵在于是否氣血流暢。肺是供給人體清氣、血液的通道，不宜有絲毫之阻遏。其氣血是否流暢又與肺的經(jīng)絡(luò)通暢與否有著直接的關(guān)系。
2013年4月18日 星期四 中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 第四版
通法在肺系病的應(yīng)用（下）
□ 魏文浩 河北省清苑縣中醫(yī)醫(yī)院 姜良鐸 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院
“通法”在肺系疾病治療中的應(yīng)用
肺以通為順；以氣為用；以陽(yáng)為本；以血為體；以陰為養(yǎng)。肺主一身之氣，氣道通暢，有利于肺主氣、宣發(fā)肅降、朝百脈、通調(diào)水道等機(jī)能的正常發(fā)揮；肺陽(yáng)溫煦津液，化氣行血，溫養(yǎng)皮毛，發(fā)揮防御外邪的能力。肺臟通過(guò)“朝百脈主治節(jié)”助心行血，全身的血液在肺進(jìn)行氣體交換，形成清氣（氧合血紅蛋白）再輸布全身，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，肺臟需要陰液的滋潤(rùn)濡養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理功能。肺陰虛而致的阻塞性肺通氣功能障礙，血液呈“濃、黏、稠”狀態(tài)，在一定程度上客觀地說(shuō)明肺陰虛證態(tài)的病理表現(xiàn)。
1．邪束肌表，辛散使通 外邪束于肌表，肌腠郁閉，營(yíng)衛(wèi)之氣阻遏不通。風(fēng)寒束表，營(yíng)衛(wèi)凝澀不利，腠理閉塞，肺氣不宣。當(dāng)用辛溫解表，宣肺平喘之品。如麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草、荊芥、白芷、紫蘇葉、細(xì)辛等；風(fēng)熱襲表，肺衛(wèi)不利。當(dāng)用辛涼解表之品。如金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、蘆根、蟬衣、柴胡、升麻、桑葉等。臨床辨治感冒，首先應(yīng)該辨明病因，要注意“治病調(diào)人”重視患者的體質(zhì)狀態(tài)和有無(wú)內(nèi)傷基礎(chǔ)的病理存在。
2．肺氣上逆，肅肺使通 內(nèi)傷飲食勞倦，外感六淫之邪，致使臟腑功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，阻于氣道致肺失清肅，氣不得降，上逆為咳為喘，胸悶肺脹等。當(dāng)用肅降肺氣，止咳平喘之品。如麻黃、蘇子、杏仁、射干、半夏、旋覆花、厚樸、枇杷葉、前胡、萊菔子等。運(yùn)用本法，若見(jiàn)表證，宜配用宣肺解表藥；體虛肺弱者，可與補(bǔ)肺法同用；呼多吸少，腰腿無(wú)力，可與溫腎納氣之法并施。
3．寒飲內(nèi)停，溫肺使通 寒邪由表入里，肺失宣肅，水飲內(nèi)停；或恣食生冷，脾陽(yáng)受損，中焦虛寒，痰濕內(nèi)生，母病及子而見(jiàn)咳喘痰稀，干嘔，下利，小便數(shù)等。宜用麻黃、桂枝、半夏、細(xì)辛、五味子、紫菀、款冬花、生姜；“培土生金”用茯苓、甘草、五味子、干姜等。若見(jiàn)咳喘無(wú)力，氣短懶言，聲音低微，屬肺脾氣虛者，可加入人參、黃芪、白術(shù)等甘溫扶陽(yáng)之品。
4．痰熱壅肺，清肺使通 溫邪上受，首先犯肺；寒邪束肺，郁久化熱；郁熱熏蒸，煉液成痰?？梢?jiàn)發(fā)熱咳嗽，喘促胸悶，口渴，咳吐黃痰等。宜用清熱化痰，宣肺止咳之品。如生石膏、黃芩、知母、瓜蔞、梔子、桑白皮、蒲公英、銀花、連翹、蘆根、魚(yú)腥草等。毒熱熾盛，臨床要加大清熱解毒藥物的用量，如蒲公英、連翹、銀花、魚(yú)腥草皆可用30克，熱傷肺絡(luò)咳血者可加生地黃、桑白皮、仙鶴草、功勞葉、白茅根、蘆根等。
5．肺實(shí)氣閉，瀉肺使通 水飲、痰濁、實(shí)熱壅阻于肺，可見(jiàn)咳喘胸滿，氣急喘促，心悸浮腫，不能平臥，咳痰黃稠，煩熱口渴等，宜用清熱瀉肺，下氣平喘之品。桑白皮、地骨皮、薏苡仁、黃芩、魚(yú)腥草、蘆根等；氣急，心悸，不能平臥，一身面目浮腫或水停胸脅，非一般清熱宣肺化痰之劑所能滌除，需投葶藶子、芫花、桑白皮、皂莢等峻藥，方能收功。
6．燥邪犯肺，潤(rùn)肺使通 燥為秋季之主氣，初秋多溫燥；深秋多涼燥。溫燥之邪犯肺，臨床常見(jiàn)口鼻干燥，干咳少痰，聲音嘶啞，皮膚干燥皸裂等。宜用清宣燥邪，涼潤(rùn)肺金之品。如桑葉、沙參、杏仁、蘆根、花粉、麥冬、阿膠、梨皮等。涼燥之邪傷肺，則肺氣不宣，常見(jiàn)惡寒頭痛，咳嗽鼻塞，咽干口燥等。宜用輕宣涼燥，潤(rùn)肺止咳之法，常用杏仁、桔梗、蘇葉、前胡、炙甘草、清半夏等。
7．氣虛久咳，補(bǔ)肺使通 肺氣虛亦稱肺氣不足，是指肺功能減弱的病理表現(xiàn)。一為化源不足，是指肺失宣降，久咳失斂，或勞傷過(guò)度，耗傷肺氣；二為耗氣過(guò)多，是指汗出太過(guò)，氣隨津泄。此皆為耗氣太過(guò)所致的肺氣不足。如久病之后，脾腎兩虛，脾氣虛弱則不能輸精于肺，腎氣虛弱則元?dú)鉄o(wú)根，又屬化源匱乏所致的肺氣不足。癥見(jiàn)聲低息短，氣逆作咳，咳聲無(wú)力，痰多清稀，神疲乏力，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌淡紅，苔薄白，脈弱無(wú)力。據(jù)《靈樞·脈經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”的治療原則，法當(dāng)補(bǔ)虛以復(fù)其正，若只補(bǔ)虛而不化痰降氣，治法未免完善，只有標(biāo)本兼顧，才為最佳治則。治宜益氣補(bǔ)虛，藥用人參、茯苓、五味子、冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧。意在補(bǔ)肺兼顧脾腎，補(bǔ)脾使脾胃健運(yùn)，谷氣充盈；補(bǔ)腎使元?dú)獾贸?，才能納氣歸元。腎之元?dú)?，脾之谷氣與肺之清氣相合，宗氣旺盛，肺之功能才能恢復(fù)。由于肺虛每成痰嗽，故在補(bǔ)虛的同時(shí)，兼配炙紫菀、炙冬花、杏仁、瓜蔞皮、貝母、桔梗等，以宣通肺氣，止咳化痰。肺氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固。癥見(jiàn)自汗畏風(fēng)，動(dòng)則益甚，易患感冒。治宜益氣固表，通宣衛(wèi)氣。藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)之屬。若汗出甚者可加牡蠣、麻黃根等。
8．久病咳喘，斂肺使通 久病咳喘，肺氣耗散，正不勝邪，癥見(jiàn)咳喘不止，咳甚則氣喘汗出，神疲倦怠，咳聲無(wú)力，經(jīng)年累月，經(jīng)久不愈，或口干面赤汗多，脈弱?！督?jīng)》曰“散者收之”。治宜斂肺止咳，宣通氣道。在治肺方中加五味子、烏梅、白果、訶子、罌粟殼、五倍子之類一味或數(shù)味，即可收效。需注意病變初期在所不宜，凡治咳喘，當(dāng)先各因其病根，伐去邪氣，亦在所必用，慎毋越其先后之權(quán)衡也。
9．失音、聲音嘶啞，宣肺使通 鼻、咽喉為呼吸之氣出入的通道，鼻的嗅覺(jué)、通氣，咽喉的發(fā)音、通氣均直接受肺氣的影響。故《難經(jīng)·四十難》云“肺主聲”。本病證有外感內(nèi)傷之分，證有寒熱虛實(shí)之別。外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，燥邪，肺氣閉塞，聲音不出，謂之“金實(shí)不鳴”；久咳傷肺或發(fā)音太過(guò)，氣陰兩傷而致“金破不鳴”?！秲?nèi)經(jīng)》稱聲音嘶啞為“喑”。臨床根據(jù)病因不同在審因論治的基礎(chǔ)上，可加用蟬衣、桔梗、薄荷、木蝴蝶、訶子、胖大海、鳳凰衣、掛金燈、橄欖等，宣肺利喉以恢復(fù)發(fā)音功能。外感風(fēng)寒，肺氣不宣，邪客會(huì)厭者，藥用麻黃、荊芥、蘇葉、杏仁、防風(fēng)、前胡、僵蠶、射干、紫菀等；外感風(fēng)熱，肺氣不利，邪壅于喉者，藥用桑葉、菊花、銀花、連翹、梔子、甘草、蘆根、麥冬等；熱毒壅盛，上犯喉竅者，藥用黃芩、黃連、大黃、梔子、銀花、連翹、蒲公英、板藍(lán)根等；痰熱互結(jié)，壅阻喉厭者，藥用黃芩、梔子、瓜蔞、貝母、牛蒡子、夏枯草、僵蠶、制南星、清半夏等；肺津不足，會(huì)厭失養(yǎng)者，藥用北沙參、元參、生地、麥冬、百合、玉竹、菊花、烏梅等；肝腎陰虧，虛火上炎，會(huì)厭被傷者，藥用生地、熟地、丹皮、山萸肉、澤瀉、知母、黃柏、元參、烏梅等；肺脾腎氣虛，喉失溫養(yǎng)者，藥用黃芪、白術(shù)、黨參、熟地、山萸肉、枸杞子、杜仲、仙矛、仙靈脾等；久治不愈，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，此為瘀血內(nèi)阻，喉絡(luò)不暢，可加用桃仁、紅花、赤芍、丹參、地龍、當(dāng)歸、柴胡、枳殼等活血化瘀之品；如有聲帶小結(jié)、肥厚、息肉者可加入破瘀通絡(luò)之品三棱、莪術(shù)、炮山甲、鱉甲；化痰散結(jié)之白芥子、昆布、海藻、海浮石、瓦楞子等。
10．痰瘀咳喘，活血化痰，宣通肺絡(luò) 肺居上焦與口鼻相通，易受外邪侵襲，若先天不足，稟賦薄弱，多為外感之邪（如“六淫”、“戾氣”、“毒邪”，亦包括多種致病微生物，環(huán)境毒在內(nèi)），反復(fù)襲肺，消耗肺津，損傷正氣。邪氣稽留，宣肅失常，繼之病變遷延，痰夾瘀血阻礙氣機(jī)，津液不歸正化，痰瘀深伏凝結(jié)，邪入肺絡(luò)，肺絡(luò)易郁易滯，易入難出，纏綿難愈，常見(jiàn)于慢性支氣管炎、哮喘、肺纖維化、慢性肺源性心臟病、肺膿腫等，在治咳、痰、喘、哮的方藥中加入地龍、蜈蚣、水蛭、全蝎、露蜂房、穿山甲等蟲(chóng)類藥，搜剔絡(luò)中瘀滯，剔除伏于深處，常藥難達(dá)之病邪。絡(luò)脈通，氣道暢，氣行血旺，病即緩解而愈。
11．痰熱結(jié)于陽(yáng)明，下之使通 肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽(yáng)，肺屬手太陰經(jīng)，大腸屬手陽(yáng)明經(jīng)，二者經(jīng)絡(luò)相通，互為表里，在生理上關(guān)系密切，在病理上相互作用、相互影響。若大腸實(shí)熱，腑氣不通，則可影響肺的肅降，而產(chǎn)生胸滿，喘咳等癥。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“陽(yáng)明溫病，下之不通，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！彼幱蒙唷⑸簏S、杏仁、瓜蔞皮，開(kāi)肺通腸，腑氣通，則肺氣降，喘促則寧。
肺系以大、中、小各種氣道、血管、淋巴管所構(gòu)成，以通為順，通則不病，病則不通，臨床靈活選用不同的通法，目的在于調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)、氣血，疏通氣道、經(jīng)脈，輸送清氣供養(yǎng)全身，扶助正氣，促進(jìn)病邪排出，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，縮短病程，早日康復(fù)。
2013年4月22日 星期一 中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 第四版
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