為毛茛科植物烏頭的旁生塊根，主產(chǎn)于四川、陜西等地，而以四川所產(chǎn)者為優(yōu)，有川附子之稱(chēng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂附子“治風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕痿蹙，拘攣膝痛，不能行走”?！秱摗啡?3方，《金匱要略》入26方次。
●原文考證
最簡(jiǎn)方(2味)：干姜附子湯、薏苡附子散
干姜附子湯治“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證。脈沉微，身無(wú)大熱者”(61)?！盁o(wú)表證”，即無(wú)身痛；“身無(wú)大熱”，即肌膚濕潤(rùn)，捫之不覺(jué)烙手。此兩證可排除病非麻黃湯證。而“不渴”“脈沉微”，點(diǎn)出干姜附子的關(guān)鍵指征，不可輕易讀過(guò)。
薏苡附子散治“胸痹緩急者”(九)。胸痹，為古病名，表現(xiàn)為胸背痛。
次簡(jiǎn)方(3味)：四逆湯、通脈四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、芍藥甘草附子湯、大黃附子湯
干姜附子湯加甘草，即四逆湯，治“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者”(225)；“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者” (353)； “大汗，若大下利而厥冷者”(354)； “嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治者”(377)； “吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，，(388)；“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者”(389)；“病發(fā)熱頭痛，脈反沉者’’(92)；“少陰病，脈沉者”(323)；“下利腹脹滿(mǎn)，身體疼痛者”(372)。
通脈四逆湯組成與四逆湯相同，僅附子重用，干姜倍之，治“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者”(317)；“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者”，《傷寒論》謂“其脈即出者愈”，可見(jiàn)其證尚有“脈不出’’(370)。又《金匱要略》治“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身為微熱，見(jiàn)厥者，難治”者。從上可見(jiàn)，附子、干姜、甘草同用的主治皆為嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐、大量出汗以后，患者出現(xiàn)①脈沉微、脈不出、脈微欲絕、脈沉、脈弱、脈遲者；②四肢厥冷、拘急疼痛者。
麻黃附子細(xì)辛湯治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”(301)。麻黃附子甘草湯主治少陰病，謂能“微發(fā)汗”(302)?？梢?jiàn)附子與麻黃同用，主治無(wú)汗發(fā)熱而脈沉者。
芍藥甘草附子湯為芍藥甘草湯加附子，主治“發(fā)汗病不解，反惡寒者”(68)。麻黃湯證或桂枝湯證的惡寒，一般經(jīng)發(fā)汗以后可以解除，但惡寒不僅不減輕，反而比以前嚴(yán)重，這種情況多出現(xiàn)于陽(yáng)虛證患者，惡寒同時(shí)，常常汗漏不止，身體濕冷，精神萎靡，是使用附子的指征。芍藥甘草湯主治腳攣急，因惡寒而加附子，想必尚有四肢拘急冷痛諸證。
最大量方(3枚)：桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、大黃附子湯
桂枝附子湯治“風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者”(174)。
去桂加白術(shù)湯治桂枝附子湯證再見(jiàn)“大便堅(jiān)，小便自利者’’(174)。兩方主治身體煩疼，皆用附子3枚，且與桂枝同用。
大黃附子湯治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”(十)。附子亦3枚，與大黃、細(xì)辛同用，主治脅腹痛。
以上三方原文提示大劑量附子多用于痛癥。另外，三方均用炮附子。
加附子湯：桂枝去芍藥加附子湯、桂枝加附子湯
桂枝去芍藥湯治“太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿(mǎn)者”；“若微寒者”，加附子(22)，而為桂枝去芍藥加附子湯。此方附子與桂枝同用，想必“微寒”之外，有身體冷痛。又附子、生姜、甘草同用，證同四逆湯，必有脈弱而沉之證。
桂枝加附子湯治“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者”(20)，桂枝湯證本有汗，再以麻黃劑發(fā)汗，以致汗出不止，惡風(fēng)，且有四肢微急，難以屈伸，僅用桂枝、芍藥、甘草等就不夠了。附桂同用，可治身體煩疼，合芍藥，又能治汗出不止、四肢攣急。
加味方：四逆散、理中湯、小青龍湯
四逆散條下有“腹中痛者，加附子一枚”(318)。四逆散本治腹痛，加附子，想必腹痛劇烈，與大黃附子湯證相近。理中湯條下有“腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚”(386)。理中湯加附子去白術(shù)，即四逆湯加人參，故腹?jié)M的同時(shí)，當(dāng)有下利清谷、四肢厥逆、脈沉微等證。小青龍湯證見(jiàn)“噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”(40)，去麻黃，相必脈微，附子用炮，可能尚有痛證。
●仲景方根
附子干姜：主治下利、脈微、胸背劇痛。方如白通湯治下利脈微者(315)；白通加豬膽汁湯治“利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔、煩者”(315)；干姜附子湯治‘‘晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者’’(61)；赤石脂丸治“心痛徹背，背痛徹心”(九)；九痛丸治‘‘九種心痛，，(九)。
附子(烏頭)細(xì)辛：主治腹痛、脈沉者。方如赤丸主治寒氣厥逆的胸腹痛(十)；大黃附子湯主治脅腹偏痛，脈緊弦(十)；麻黃附子細(xì)辛湯主治少陰病，發(fā)熱脈沉(301)。三方均用炮附子。
附子大黃：主治心下痞而惡寒自汗者，或脅腹偏痛者。方如附子瀉心湯主治“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者，，(155)；大黃附子湯主治脅腹痛、脈緊弦(十)。
附子薏苡仁：主治胸痛不止及腸癰腹痛。方如薏苡仁附子散治“胸痹緩急”(九)；薏苡附子敗醬散治‘‘腸內(nèi)有癰膿”(十八)。
附子甘草桂枝：主治身體疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，惡寒自汗。參見(jiàn)桂枝條下。
附子干姜甘草：主治吐下后脈沉細(xì)微、四肢厥冷者。方如四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、茯苓白通湯、白通加豬膽汁湯、理中湯(加減)。
附子白術(shù)甘草：主治頭重眩身體痛而脈虛者。方如術(shù)附湯、去桂加白術(shù)湯。
附子芍藥甘草：主治腹痛身痛。方如芍藥甘草附子湯，治“發(fā)熱病不解，反惡寒者”(68)，芍藥甘草湯是治療腹痛、腳攣急的驗(yàn)方，則加附子以后，其止痛效果將更為明顯。四逆散加附子治少陰病四肢冷而“腹中痛”者(318)。以上兩方，仲景均用炮附子。
附子白術(shù)茯苓芍藥：主治頭眩、心悸、身體痛、自利、腹痛、脈沉者。方如附子湯主治“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者”(304條)；“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”(305條)；真武湯主治“心下悸，頭眩，身閏動(dòng)，振振欲擗地者”(82條)；“少陰病，……腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利者”(316條)。
附子麻黃甘草：主治惡寒無(wú)汗、或自汗惡風(fēng)，關(guān)節(jié)疼痛、浮腫、脈沉者。方如麻黃附子甘草湯、桂枝芍藥知母湯、越婢湯(加減)、烏頭湯。
方 名 附子用量 主要配伍
干姜附子湯 1枚 干姜
赤石脂丸 半兩 干姜蜀椒赤石脂烏頭
九痛丸 3兩 干姜生狼牙巴豆人參 吳茱萸
白通湯 1枚 干姜蔥白
白通加豬膽汁湯 1枚 干姜蔥白豬膽汁
四逆湯 1枚 干姜甘草
四逆加人參湯 1枚 干姜甘草人參
通脈四逆湯 1枚 干姜甘草
通脈四逆加豬膽汁湯 1枚 干姜甘草豬膽汁
茯苓四逆湯 1枚 干姜甘草人參茯苓
理中湯(加減) 1枚 干姜甘草人參白術(shù)
烏梅丸 6兩 細(xì)辛干姜烏梅黃連 當(dāng)歸 蜀椒 桂枝 人參 黃柏
赤 丸 2兩 細(xì)辛茯苓半夏
麻黃附子細(xì)辛湯 1枚 細(xì)辛麻黃
大黃附子湯 3枚 細(xì)辛大黃
附子瀉心湯 1枚 大黃黃連黃芩
薏苡附子散 10枚 薏苡仁
薏苡附子敗醬散 2分 薏苡仁敗醬
桂枝附子湯 3枚 甘草桂枝生姜大棗
桂枝芍藥知母湯 2兩 甘草桂枝芍藥麻黃生姜 白術(shù) 知母 防風(fēng)
甘草附子湯 2枚 甘草桂枝白術(shù)
桂枝加附子湯 1枚 甘草桂枝芍藥生姜 大棗
桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛 1枚 甘草桂枝生姜大棗 麻黃 細(xì)辛
附子湯
桂枝去芍藥加附子湯 1枚 甘草桂枝生姜大棗
烏頭桂枝湯 1枚 甘草桂枝芍藥生姜 大棗
術(shù)附湯 1枚半 白術(shù)甘草
去桂加白術(shù)湯 3枚 白術(shù)甘草生姜大棗
附子湯 2枚 白術(shù)茯苓芍藥人參
真武湯 1枚 白術(shù)茯苓芍藥生姜
黃土湯 3兩 白術(shù)阿膠干地黃甘草 黃芩 灶中黃土
麻黃附子甘草湯 1枚 麻黃甘草
麻黃附子湯 1枚 麻黃甘草
越婢湯(加減) 1枚 麻黃甘草石膏生姜 大棗
●藥證發(fā)揮
附子主治脈沉微與痛癥。
脈沉微，指脈形極細(xì)極微，按之如游絲，似有若無(wú)；或脈沉伏不出，重按至骨方得，或脈突然變得浮大而空軟無(wú)力，此為附子證的特征，筆者稱(chēng)為“附子脈”。這種脈多見(jiàn)于大汗、大下、大出血或者極度疲勞、寒冷刺激之后，體質(zhì)相當(dāng)虛弱的患者，也可見(jiàn)于經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期疾病折磨，或年高體弱的患者。與這種脈象相伴而來(lái)的癥狀如下：
①精神萎靡、極度疲勞感，聲音低微；
②畏寒，四肢冰冷；
③大便溏薄或泄瀉，瀉下物多為不消化物，并伴有腹?jié)M腹痛等；
④浮腫，尤其是下肢的凹陷性水腫，有時(shí)可以出現(xiàn)腹水。如果檢測(cè)血壓，多見(jiàn)血壓偏低，心功能與腎功能可能低下。所以，“脈微細(xì)”不能僅僅理解為一個(gè)癥狀，而應(yīng)當(dāng)理解為是一種體質(zhì)狀態(tài)，這就是中醫(yī)所謂的“陽(yáng)虛”或“少陰病”。
附子脈也有特殊情況，不見(jiàn)細(xì)弱，反見(jiàn)有力者，但同時(shí)必須具有其他癥狀。如《金匱要略》大黃附子湯證的脈象就是“脈緊弦”，桂枝附子湯證的脈象為“脈浮虛而澀”。不過(guò)兩者所伴有的癥狀為劇烈的疼痛，所謂“脅下偏痛”，“身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”。從臨床看，附子證出現(xiàn)脈緊或弦的，還包括伴有出汗。如近代名醫(yī)惲鐵樵認(rèn)為“脈硬有汗”是應(yīng)用附子的特征之一。脈緊應(yīng)無(wú)汗，是使用麻黃桂枝的指征，而脈緊甚至脈硬而反汗出，就是亡陽(yáng)的危證，可以考慮使用使用附子。惲氏這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，與《傷寒論》桂枝加附子湯證是相符的，對(duì)于“發(fā)汗，遂漏不止”的患者，張仲景是主張?jiān)诠鹬幕A(chǔ)上加上附子的。
附子還主治痛證。一是身體煩痛。在《傷寒論》及《金匱要略》中應(yīng)用較多，如桂枝附子湯主治“風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”(第二)。二是脅下偏疼。大黃附子湯主治“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦”(第十)。脅下，包括了脅肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治“胸痹緩急者”(第九)。胸痹，’為古病名，表現(xiàn)為胸背痛。四是腹痛。四逆散條下有“腹中痛者，加附子一枚”(318條)?！督饏T要略》中的附子粳米湯，主治“腹中寒氣，雷鳴切痛”，均是劇烈的腹痛。唐代《千金方》溫脾湯(大黃、附子、干姜、肉桂、人參)治療冷積，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白膩為特征的疾病。此外后世也將附子用于治療頭痛。《三因極一病證方論》治偏正頭痛，年久不愈，用姜炙附子與高良姜為末，茶調(diào)服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、鐘乳粉，研末為丸，治療頭痛?！秱骷颐貙毞健穭t用附子石膏為末內(nèi)服。均用附子。婦人痛經(jīng)也可使用附子?！逗?jiǎn)易方論》用附子配當(dāng)歸，研粗末煎服，治療經(jīng)候不調(diào)，血臟冷痛，是治療痛經(jīng)。
附子所主治的痛證，其痛勢(shì)劇烈，并出現(xiàn)以下幾種情況：
①患者雖蒼白虛弱，反而煩躁不安，全身疼痛而痛無(wú)定處，如一些腫瘤引起的疼痛、中樞性疼痛等；
②關(guān)節(jié)疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)脫出、痛風(fēng)等；
③脅腹大痛而腹部按之無(wú)硬滿(mǎn)拒按、而且舌不紅苔不黃膩者。
④胸痛徹背，四肢冰冷過(guò)肘及膝，如心絞痛等。
附子主治的二證之中，脈象沉微最為重要。雖然《金匱要略》大黃附子湯證的脅腹偏痛時(shí)，其脈緊弦，但這是疼痛之脈，待痛止則脈必沉。身體煩疼者，脈雖浮而按之多軟。
另外，《傷寒論》加附子多次提到“惡寒”、“微寒”、“不渴”，說(shuō)明附子證決無(wú)惡熱、口渴諸證。患者多面色晦黯或有輕度浮腫，目睛無(wú)神，言語(yǔ)無(wú)力，多思臥困重，即《傷寒論》所謂“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”所描述的狀態(tài)。無(wú)以上指征時(shí)，附子的使用要謹(jǐn)慎，不可過(guò)量。
仲景用附子，止痛多與細(xì)辛同用，溫陽(yáng)止瀉則與干姜同用。與白術(shù)茯苓白芍同用利水，與麻黃芍藥桂枝甘草同用治療身痛。配人參治大瀉而脈微不出，配大黃治腹痛而大便不通。此外，仲景方中，附子、甘草、生姜同用者甚多。陶宏景在《本草經(jīng)集注》中說(shuō)：“俗方每用附子需甘草、人參、生姜相互配合者，正制其毒也?！庇袑?shí)驗(yàn)表明，單用附子具有較大毒性，而四逆湯(附子9～ 12g，干姜6～9g，炙甘草12g)毒性大為減輕，二者口服量相差4．1倍。其原因?yàn)楦什葜械闹饕煞指什菟峥膳c附子中所含的生物堿結(jié)合成難溶的鹽類(lèi)。
仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回陽(yáng)救逆，方如四逆湯、干姜附子湯、白通湯等；炮附子用于溫經(jīng)止痛，方如附子湯、甘草附子湯、大黃附子湯等。用生附子，仲景必去皮，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)附子皮中有毒成分烏頭堿的含量較大，所以，去皮有利于解毒。仲景時(shí)代的炮附子的加工工藝，筆者無(wú)考。但根據(jù)目前臨床所用的制附子，多采用高濃度鹽水腌制的辦法，附子的毒性大大降低。
張仲景用附子有兩個(gè)劑量段。大劑量為3～5枚，多用于治療關(guān)節(jié)疼痛或心腹大痛；小劑量為1～2枚，多用于治療脈沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上懸殊極大。根據(jù)筆者主持的對(duì)全國(guó)330位國(guó)家級(jí)名中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，每劑最少3g，最多達(dá)150g，一般在5～15g。盡管大劑量附子的有效報(bào)道很多，但因?yàn)楦阶硬杉瘯r(shí)間、炮制、煎煮時(shí)間等各地不同，毒性的差別很大，據(jù)報(bào)道，不同地區(qū)附子的毒性相差8倍之多(云南醫(yī)學(xué)雜志，1963，2：40。所以，臨床使用附子，仍宜從小劑量開(kāi)始，而后根據(jù)病人的反應(yīng)及病情需要，逐漸增加用量。
附子煎服法很有講究。如果用于回陽(yáng)救逆時(shí)，則宜久煎，可增效解毒。筆者經(jīng)驗(yàn)用10g者，宜先煎15分鐘；20g者，則先煎30分鐘；30g者，則先煎45分鐘。即每增加10g，先煎的時(shí)間增加15分鐘。但用于止痛時(shí)，煎煮時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。有人提出附子煎煮新法，即將附子搗為粗末，開(kāi)水煎煮10分鐘以后，嘗無(wú)麻味即可。煎煮附子時(shí)水一定要一次放足，不能中途再添加冷水進(jìn)去，這是南通朱良春老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。另外，云南老中醫(yī)吳佩衡先生也主張用大鍋大水長(zhǎng)時(shí)間煎煮附子，也是這個(gè)經(jīng)驗(yàn)。
附子中毒，古時(shí)候用甘草、黃連、肉桂、綠豆、黑豆湯解之。現(xiàn)代多注射阿托品、普魯卡因等，并用1％～2％鞣酸洗胃，酌情給予催吐劑、活性炭以及保溫、吸氧等?？诜獠枰灿薪舛咀饔茫康氖浅恋砩飰A。
●常用配方
①附子10g干姜3g甘草3g(《傷寒論》四逆湯)
應(yīng)用：伴有腹瀉、腹痛等消化道癥狀的脈微欲絕，四肢厥冷者。對(duì)休克、消化道疾病、心血管疾病、關(guān)節(jié)炎多用之，從臨床報(bào)道來(lái)看，小兒腹瀉應(yīng)用效果較好。臨床更多四逆湯加味使用。合茵陳五苓散，治療慢性肝炎、肝硬化、胰頭癌見(jiàn)面色晦黃者；合麻黃附子細(xì)辛湯，治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心動(dòng)過(guò)緩；合四君子湯，治療腫瘤患者食欲不振者；加黃連，治療口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作；加肉桂，治療腹冷痛、心動(dòng)悸者；加龍骨、牡蠣、肉桂，可治療小兒重癥肺炎伴有循環(huán)障礙者。
②附子10g芍藥12g甘草12g(《傷寒論》芍藥甘草附子湯)
應(yīng)用：腰椎間盤(pán)脫出、坐骨神經(jīng)痛以及消化道疾病等見(jiàn)有惡寒、四肢拘急，難以屈伸者。
③附子10g麻黃6g細(xì)辛6g(《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯)
應(yīng)用：參見(jiàn)麻黃條下。
④附子30g大黃9g細(xì)辛6g(《金匱要略》大黃附子湯)
應(yīng)用：本方是通下止痛劑。多用于脅腹痛劇，便秘、舌苔白者。腫瘤疼痛、神經(jīng)痛、習(xí)慣性便秘、膽道疾病、泌尿道結(jié)石、咽喉炎、疝氣、副睪炎等病多用之。
⑤麻黃6g附子10g甘草6g(《傷寒論》麻黃附子甘草湯)
應(yīng)用：本方是溫陽(yáng)散寒祛濕劑。感冒、呼吸系統(tǒng)疾病、消化道疾病、心血管疾病、骨關(guān)節(jié)病、精神病等見(jiàn)有惡寒無(wú)汗、微發(fā)熱，精神萎靡、脈沉者多用之。
⑥附子10g桂枝9g芍藥9g甘草6g生姜9g大棗12枚(《傷寒論》桂枝加附子湯)
應(yīng)用：原用于惡寒、汗多、心悸動(dòng)、四肢拘急疼痛者?，F(xiàn)可用于感冒、關(guān)節(jié)痛、過(guò)敏性鼻炎、自主神經(jīng)功能紊亂等見(jiàn)有以上表現(xiàn)者。
⑦附子10g 白術(shù)6g芍藥9g茯苓9g生姜9g(《傷寒論》真武湯)
應(yīng)用：本方是溫陽(yáng)利水劑?？捎糜谛墓δ懿蝗⒛I病、肝硬化腹水等病。對(duì)于洋地黃類(lèi)藥物效果不明顯的充血性心力衰竭，用該方以后能緩解心悸、氣短、胸悶等癥狀。我的經(jīng)驗(yàn)，宜在真武湯的基礎(chǔ)上加上肉桂、甘草更好。筆者治療1例再障、心腎功能不全的患者，經(jīng)常因氣促、浮腫而急救住院，后堅(jiān)持服用中藥，用黃芪建中湯加合真武湯加味，附子用量在30～40g之間，癥狀明顯改善，已經(jīng)服用附子4年余，住院次數(shù)明顯減少。
